การบินไทย เที่ยวบินที่ 311
การบินไทย เที่ยวบินที่ 311 เป็นเที่ยวบินระหว่างประเทศของไทยที่ประสบอุบัติเหตุชนภูเขาขณะกำลังลดระดับ เตรียมร่อนลงจอดที่ท่าอากาศยานนานาชาติตรีภูวัน กรุงกาฐมาณฑุ ประเทศเนปาล เมื่อวันที่ 31 กรกฎาคม พ.ศ. 2535 ผู้โดยสารจำนวน 99 คน และลูกเรือ 14 คน เสียชีวิตทั้งหมด
สรุปอุบัติการณ์ | |
---|---|
วันที่ | 31 กรกฎาคม 2535 |
สรุป | เครื่องบินชนภูเขาขณะกำลังลดระดับ |
จุดเกิดเหตุ | อุทยานแห่งชาติลังตัง ประเทศเนปาล |
ประเภทอากาศยาน | Airbus A310-304 |
ชื่ออากาศยาน | บุรีรัมย์ |
ดําเนินการโดย | การบินไทย |
หมายเลขเที่ยวบิน IATA | TG311 |
หมายเลขเที่ยวบิน ICAO | THA311 |
รหัสเรียก | THAI 311 |
ทะเบียน | HS-TID |
ต้นทาง | ท่าอากาศยานนานาชาติดอนเมือง |
ปลายทาง | ท่าอากาศยานนานาชาติตรีภูวัน กาฐมาณฑุ |
จำนวนคน | 113 |
ผู้โดยสาร | 99 |
ลูกเรือ | 14 |
เสียชีวิต | 113 (ทั้งลำ) |
บาดเจ็บ | 0 |
รอดชีวิต | 0 |
การสอบสวน
ท่าอากาศยานตรีภูวัน กรุงกาฐมาณฑุ ในสมัยนั้นไม่มีเรดาห์ หอบังคับการไม่ทราบตำแหน่งของเครื่องบิน การจะนำเครื่องบินลงจอดที่สนามบินแห่งนี้อาศัยการมองด้วยสายตาและการวิทยุประสานงานตำแหน่งเป็นระยะๆเท่านั้น ในวันที่เกิดอุบัติเหตุนั้น เป็นวันที่สภาพอากาศปิด นักบินสามารถมองเห็นทัศนียภาพได้เพียงไม่กี่ร้อยเมตร การนำเครื่องบินลงจอดจึงต้องอาศัยการประสานงานทางวิทยุเท่านั้น
จากการสอบสวนพบว่า เมื่อเครื่องบินกำลังลดระดับจากทิศใต้เพื่อลงจอดยังท่าอากาศยานนานาชาติตรีภูวัน หอบังคับการแจ้งว่าสภาพอากาศไม่เอื้ออำนวยในการเปิดใช้ทางวิ่ง หอบังคับการสั่งนำเครื่องลงจากทางทิศเหนือ กัปตันเห็นว่าอันตรายจึงปฏิเสธและตัดสินใจจะนำเครื่องไปลงจอดที่โกลกาตา ประเทศอินเดีย หลังจากนั้นไม่นาน หอบังคับการแจ้งว่าสภาพอากาศอยู่ในวิสัยที่จะสามารถนำเครื่องลงจอดจากทิศใต้ ขณะที่กำลังลดระดับจากทิศใต้เพื่อลงจอด แฟลบที่ปีกทำงานได้ไม่เต็มที่ แม้จะแก้ไขได้ในเวลาอันสั้น แต่เครื่องบินก็พ้นระยะร่อนจอดไปแล้ว จึงต้องขึ้นเหนือเพื่อไปยูเทิร์นกลับไปยังจุดเริ่มต้นทางทิศใต้ การสอบสวนพบว่าในระหว่างที่ทำการยูเทิร์นดังกล่าว กัปตันเป็นผู้วิทยุสื่อสารกับหอบังคับการเสียเอง ซึ่งปกติเป็นหน้าที่ของนักบินผู้ช่วย หอบังคับการปฏิเสธให้เขาเลี้ยวซ้ายเนื่องจากมีเครื่องบินลำอื่นอยู่ กัปตันถามไปสามครั้งแต่ไม่มีคำตอบ เขาจึงตัดสินใจยูเทิร์นขวา ขณะเดียวกันก็มีสัญญาณแจ้งเตือนแสดงผลขึ้นจำนวนมาก
ผู้สอบสวนตั้งข้อสังเกตว่า กัปตันปรีดากำลังรับภาระงานมากเกินไปจนเสียสมาธิ และเผลอปรับเกจ HDG SEL ซึ่งใช้ควบคุมทิศทางหัวเครื่อง เลยกว่าที่ควรจะเป็น แทนที่เครื่องบินจะยูเทิร์น 180 องศาแต่กลับกลายเป็นว่าเครื่องบินทำการยูเทิร์น 340 องศา และเครื่องบินถูกหอบังคับการสั่งให้คงเพดานบิน ในขณะที่นักบินคิดว่าเครื่องบินกำลังมุ่งหน้าสู่ทิศใต้ แท้จริงแล้วเครื่องบินกลับกำลังมุ่งหน้าสู่เทือกเขาหิมาลัยทางทิศเหนือ
การถอดข้อความเสียงในกล่องดำ: นักบินผู้ช่วยพูนทัศน์กล่าวขึ้นมาว่า "เอ้ เรากำลังขึ้นเหนือใช่ไหมครับ?" กัปตันปรีดาตอบว่า "เออ เดี๋ยวเราก็เลี้ยวกลับละ" จากนั้นจึงประสานขอเลี้ยวกลับไปยังหอบังคับการ "เอ่อ กาฐมาณฑุ ไทย 311 รีเควสต์ไรต์เทิร์นแบ็กทูดิแอร์ฟิลด์" ทว่าในเวลาเดียวกันนั้นเอง สัญญาณเตือนความสูงจากพื้นดินดังขึ้น นักบินผู้ช่วยกล่าวว่า "เลี้ยว เลี้ยวกลับเหอะครับ" กัปตันตอบว่า "สัญญาณมันผิด! สัญญาณมันผิด!" และเสียงสุดท้ายในเทปคือ "โอ้ไม่-!" เครื่องบินชนเข้ากับเทือกเขาหิมาลัยที่ระยะทาง 35 กม. ทางเหนือจากสนามบินตรีภูวันที่ความสูง 11,500 ฟุต
เมื่อเครื่องบินขาดการติดต่อ ทางการเนปาลก็ปูพรมค้นหาเครื่องบินบริเวณเทือกเขาทางทิศใต้ของกรุงกาฐมาณฑุเป็นเวลากว่าสองวันแต่ก็ไม่พบซากหรือชิ้นส่วนเครื่องบิน จนกระทั่งมีชาวบ้านจากภูเขาทางเหนือมาบอกว่าได้ยินเสียงระเบิด ทางการจึงค้นหาที่เทือกเขาทางเหนือและก็พบซากเครื่องบินดังกล่าว หลังอุบัติเหตุครั้งร้ายแรงดังกล่าวทำให้ทางการเนปาลนำเรดาห์มาติดตั้งยังท่าอากาศยานตรีภูวัน การบินไทยเปลี่ยนรหัสของเที่ยวบิน กรุงเทพ-กาฐมาณฑุ เป็น TG319/320 ใช้เครื่องโบอิง 777-200 การบินไทยยังยกเลิกการจับคู่นักบินที่อายุต่างกันมากถึง10ปีขึ้นไป โดยที่นักบินผู้ช่วยอายุมากกว่ากัปตัน รวมถึงเปลี่ยนวิธีฝึกนักบิน
ความเห็นของผู้สืบสวน
1.กัปตันปรีดา สุทธิมัย เป็นอดีตทหารอากาศมียศขณะนั้นเป็นเรืออากาศโท อายุ41ปี ในขณะที่นักบินผู้ช่วย นาวาอากาศตรี พูนทัต อายุ52ปีบุคลิกภาพ ของกัปตันและนักบินผู้ช่วยต่างกันมากนักบินผู้ช่วยไม่กล้าตัดสินใจเป็นนักประนีประนอมคล้ายพระสงฆ์ ในขณะที่กัปตันบุคลิกแบบทหารอากาศ ในรายงานระบุว่ากัปตันปรีดา เป็นที่คาดหมายว่าอาจได้เป็นผู้บริหาร บริษัท การบินไทย ในอนาคตในอีก19ปีที่เหลืออายุการทำงาน ในขณะที่ นาวาอากาศตรีพูนทัต ขณะทำการบินเตรียมเกษียณอายุในอีก8ปี
สังคมไทยเป็นสังคมเคารพอาวุโส ซึ่งในเที่ยวบินนั้นอำนาจตัดสินใจสูงสุดเป็นของกัปตันอายุ41ปีแต่นักบินผู้ช่วยอายุมากกว่าถึง11ปี9เดือนเมื่อถูกกัปตันตำหนิเขาจึงไม่กล้าตัดสินใจ
2.ผู้ทำหน้าที่การควบคุมจราจรทางอากาศหอบังคับการบินท่าอากาศยานตรีภูวันมีประสบการณ์ต่ำทำงานเขาอยู่ระหว่างฝึกงาน ขณะฝึกงานได้9เดือน ติดต่อ เครื่องบินหลายลำ ณ ขณะทำงาน โดยลำดับความสำคัญผิด ให้ความสำคัญกับลำอื่นอาทิ RA206ที่จะทำการบินลงไล่เลี่ยหรือหลังTG311มากกว่า TG311ที่กำลังจะลงจอด ไม่ตอบคำถามของกัปตันแม้ถามไป3รอบ ภาษาอังกฤษของเจ้าหน้าที่ฟังยาก การลำดับความสำคัญกับการบินไทยน้อยกว่าสายการบินอื่นๆ อาจเป็นสาเหตุให้กัปตัน ตัดสินใจติดต่อเอง ก่อนหน้านี้เจ้าหน้าที่ได้สั่งให้ลงรันเวย์0-2 ซึ่งนักบินไม่สามารถทำได้คำสั่งของเขาทำให้การลงจอดนั้นยากกว่าเดิมมาก
ในอีก59วันก็มีเครื่องบินตกที่ท่าอากาศยานตรีภูวันเป็นสายการบินปากีสถานเที่ยวบิน PK268 ในลักษณะเดียวกับการบินไทยคือพุ่งชนภูเขา อีกทั้งเครื่องบินเป็นแบบแอร์บัส 300B4-203 ซึ่งใกล้เคียงกับของการบินไทยที่ทันสมัยกว่าเพียงเล็กน้อย
3.เครื่องบินมีปัญหาที่ปีกทำให้มีปัญหาต้องแก้ไขเพิ่มโดยนักบินพยายามทดลองกางแฟลบหลายครั้งในระหว่างบินไปโกลกาตาและระหว่างตัดสินใจกลับมาที่กาฐมาณฑุเพื่อให้แน่ใจว่าใช้งานได้ในขณะที่ลงจอดกัปตันตำหนินักบินผู้ช่วยในการตอบคำถามเกี่ยวกับน้ำมันที่ใช้ไปโกลกาตา
4.ในตอนแรกกัปตันตัดสินใจนำเครื่องไปที่โกลกาตา เนื่องจากไม่ต้องการทำตามคำสั่งที่ให้ลงรันเวย์ 0-2 เขาแน่ใจว่าความสามารถไม่เพียงพอที่จะเลี้ยวเครื่องบินอ้อมไปด้วยลดระดับไปด้วยเพื่อลงทางทิศเหนือ รันเวย์0-2 แต่ต่อมา ทางหอบังคับการบินได้สั่งให้นำเครื่องมาลงที่กาฐมาณฑุ ที่รันเวย์ 2-0 การสื่อสารบนเครื่องบินของระหว่างกัปตันกับนักบินผู้ช่วยเป็นไปแบบตึงเครียดและหงุดหงิด เนื่องจากการลงตำแหน่ง Romeo
ในขณะที่การสื่อสารของนักบินผู้ช่วยและกัปตันกับเจ้าหน้าที่หอบังคับการบินนั้นเป็นไปอย่างกระท่อนกระแท่นเสียงไม่ชัดเจนส่วนหนึ่งสัญญาณวิทยุไม่ดีเนื่องจากมีเทือกเขาขวางสัญญาณ ซึ่งนั้นน่าหงุดหงิดเป็นอย่างมาก กัปตันต้องตัดสินใจเลี้ยวขวา เนื่องจาก หอบังคับการแจ้งว่ามี RA206 อยู่ทางซ้าย
5.รายงานสืบสวนวิพากษ์วิจารณ์การคัดเลือกกัปตันของ บริษัท การบินไทย เนื่องจากการบินไทยจ้างศาสตราจารย์จากต่างชาติโดยหน้าที่ของศาตราจารย์จะทำการทดสอบว่าใครจะได้เป็นกัปตันและใครไม่มีคุณสมบัติในการเป็นกัปตัน สิทธิขาดเช่นนี้ทำให้นักบินผู้ช่วยที่ถูกตัดสินว่าจะต้องเป็นนักบินผู้ช่วยตลอดไป ไม่กล้าตัดสินใจไม่มีความทะเยอทะยานไม่กล้าแนะนำบุคคลที่ได้รับการคัดเลือกแม้กัปตันจะอายุน้อยกว่านักบินผู้ช่วย11ปีก็ตาม
ผู้สอบสวนให้ความเห็นว่า เมื่อคุณถูกตัดสินว่าจะได้เป็นนักบินผู้ช่วยไปตลอดชีวิต เขาก็จะเป็นนักบินผู้ช่วยตลอดไป และนั้นอาจเป็นสาเหตุให้เขาไม่กล้าพูดอะไรออกมา
ผู้โดยสาร
สัญชาติ | ผู้โดยสาร | ลูกเรือ | รวม |
---|---|---|---|
ไทย | 21 | 14 | 35 |
เนปาล | 23 | 0 | 23 |
ญี่ปุ่น | 17 | 0 | 17 |
สหรัฐ | 11 | 0 | 11 |
เบลเยียม | 5 | 0 | 5 |
ฟินแลนด์ | 5 | 0 | 5 |
เยอรมนี | 4 | 0 | 4 |
สเปน | 3 | 0 | 3 |
เกาหลีใต้ | 2 | 0 | 2 |
อิสราเอล | 2 | 0 | 2 |
สหราชอาณาจักร | 2 | 0 | 2 |
แคนาดา | 2 | 0 | 2 |
นิวซีแลนด์ | 1 | 0 | 1 |
ออสเตรเลีย | 1 | 0 | 1 |
รวม | 99 | 14 | 113 |
เ
อ้างอิง
- [https://www.scribd.com/document/79446508/Kathmandu-En Tg311
- 1 ลูกเรือ เป็นคนไทย-ญี่ปุ่น
- AirDisaster.Com Accident Database 2009-01-02 ที่ เวย์แบ็กแมชชีน
แหล่งข้อมูลอื่น
- (อังกฤษ) Google Books description: "Thai Airways International Ltd. Airbus Industrie A310-304, HS-TID, Near Kathmandu, Nepal, 23NM NNE, 31 July 1992." Commission for the Accident Investigation of TG311, 1993.
- คำพิพากษาศาลสหรัฐอเมริกา ญาติผู้โดยสารฟ้องร้องการบินไทย