fbpx
วิกิพีเดีย

ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ

ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ (อังกฤษ: Sepsis) เป็นภาวะวิกฤตทางการแพทย์ซึ่งอันตรายถึงชีวิต โดยมีลักษณะของภาวะการอักเสบทั่วร่างกาย (หรือที่เรียกว่ากลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกายหรือ SIRS) ร่วมกับมีการติดเชื้อที่ทราบชนิดหรือที่น่าสงสัยว่าเป็นการติดเชื้อ ร่างกายจะมีการตอบสนองต่อการอักเสบต่อเชื้อจุลชีพในเลือด ปัสสาวะ ปอด ผิวหนัง หรือเนื้อเยื่ออื่นๆ ศัพท์ที่มักเรียกภาวะนี้กันโดยทั่วไปว่า "เลือดเป็นพิษ" นั้นแท้จริงควรหมายถึงภาวะเลือดเป็นพิษซึ่งจะกล่าวต่อไป ภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรงหมายถึงการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกายร่วมกับมีการติดเชื้อ ร่วมกับอวัยวะทำงานล้มเหลว

ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ
(Sepsis)
ชื่ออื่นSepticemia, blood poisoning
Blood culture bottles: orange cap for anaerobes, green cap for aerobes, and yellow cap for blood samples from children
การออกเสียง
สาขาวิชาInfectious disease
อาการFever, increased heart rate, low blood pressure, increased breathing rate, confusion
สาเหตุImmune response triggered by an infection
ปัจจัยเสี่ยงYoung or old age, cancer, diabetes, major trauma, burns
วิธีวินิจฉัยSystemic inflammatory response syndrome (SIRS), qSOFA
การรักษาIntravenous fluids, antimicrobials
พยากรณ์โรค10 to 80% risk of death
ความชุก0.2–3 per 1000 a year (developed world)

ภาวะเลือดเป็นพิษ ภาวะเลือดเป็นพิษเหตุติดเชื้อ หรือการติดเชื้อในกระแสเลือด (อังกฤษ: Septicemia, Septicaemia) เป็นศัพท์ทางการแพทย์ที่มีความหมายใกล้เคียงกัน หมายความว่าการมีจุลชีพก่อโรคอยู่ในกระแสเลือด และก่อให้เกิดภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ศัพท์นี้ยังไม่ได้รับการนิยามชัดเจน และมีการใช้อย่างไม่แน่นอนในอดีตโดยแพทย์ เช่น การใช้คำนี้มีความหมายเหมือนกับภาวะเลือดมีแบคทีเรียซึ่งทำให้เกิดความสับสนมาก ความคิดเห็นส่วนใหญ่ในปัจจุบันให้คำนี้มีปัญหาและควรหลีกเลี่ยงการใช้

การรักษาภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรงมักทำในหน่วยอภิบาล (ICU) โดยการให้สารน้ำเข้าหลอดเลือดดำและยาปฏิชีวนะ หากการให้สารน้ำทดแทนไม่เพียงพอจะรักษาความดันโลหิต อาจพิจารณาให้ยากระตุ้นหลอดเลือด อาจจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจและการล้างไตเพื่อช่วยการทำงานของปอดและไตตามลำดับ อาจพิจารณาใส่หลอดสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง และหลอดสวนหลอดเลือดแดง และอาจต้องอาศัยการวัดตัวแปรทางโลหิตพลศาสตร์อื่น ๆ (เช่น ปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจต่อนาที หรือความเข้มข้นออกซิเจนในหลอดเลือดดำผสม (mixed venous oxygen saturation)) เพื่อช่วยชี้นำการรักษา ผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อจำเป็นต้องได้รับการป้องกันภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนลึก แผลเปื่อยเหตุภาวะเครียด และแผลกดทับ ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับประโยชน์จากการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดด้วยอินซูลิน (เป้าหมายเพื่อลดภาวะเลือดมีน้ำตาลมากเหตุภาวะเครียด (stress hyperglycemia)) คอร์ติโคสเตอรอยด์ปริมาณต่ำๆ หรือ activated drotrecogin alfa (รีคอมบิแนนท์ โปรตีน ซี)

นิยามศัพท์

กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (Systemic Inflammatory Response Syndrome หรือ SIRS) เป็นภาวะที่แสดงว่าร่างกายกำลังมีการตอบสนองต่อการอักเสบ โดยหากสงสัยหรือทราบว่าการติดเชื้อเป็นสาเหตุของ SIRS จะเรียกผู้ป่วยว่า ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ (sepsis)

ภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง (severe sepsis) เกิดเมื่อภาวะพิษเหตุติดเชื้อทำให้อวัยวะทำงานผิดปกติ เช่น ภาวะหายใจล้มเหลว ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดหรือความผิดปกติทางโลหิตวิทยาอื่นๆ การสร้างปัสสาวะลดลง หรือระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง แต่หากอวัยวะทำงานล้มเหลวนั้นได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ หรือเลือดเลี้ยงอวัยวะไม่เพียงพอ (ซึ่งทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรดแล็กติก เป็นต้น) จะเรียกภาวะนี้ว่าช็อกเหตุพิษติดเชื้อ (septic shock)

ภาวะพิษเหตุติดเชื้ออาจก่อให้เกิดกลุ่มอาการการทำหน้าที่ผิดปกติของหลายอวัยวะ (multiple organ dysfunction syndrome, MODS) และเสียชีวิตได้ การล้มเหลวของอวัยวะเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงของไหลเวียนเลือดที่ไปเลี้ยงเฉพาะส่วนจากความดันโลหิตต่ำที่ถูกกระตุ้นโดยภาวะพิษเหตุติดเชื้อ (ความดันโลหิตต่ำกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท หรือลดลงจากฐานเดิมมากกว่า 40 มิลลิเมตรปรอท) และภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (Disseminated intravascular coagulation) หรือจากสาเหตุอื่นๆ

ภาวะเลือดมีแบคทีเรีย (Bacteremia) หมายถึงภาวะที่มีแบคทีเรียที่มีชีวิตอยู่ในกระแสเลือด เช่นเดียวกับคำว่าภาวะเลือดมีไวรัส (viremia) และภาวะเลือดมีเชื้อรา (fungemia) ก็มีความหมายตามตัวคือภาวะที่มีไวรัสและเชื้อราอยู่ในกระแสเลือดตามลำดับ คำเหล่านี้ไม่ได้บอกถึงผลที่จะเกิดตามมาต่อร่างกาย ตัวอย่างเช่นในระหว่างการแปรงฟันอาจชักนำให้เกิดภาวะเลือดมีแบคทีเรียชั่วคราวได้ ซึ่งแทบจะไม่ก่อให้เกิดปัญหาในคนปกติ แต่สำหรับในประชากรกลุ่มเสี่ยงภาวะเลือดมีแบคทีเรียที่เกิดจากหัตถการทางทันตกรรมบางอย่างอาจทำให้เกิดการติดเชื้อแบคทีเรียที่ลิ้นหัวใจได้ (หรือที่รู้จักกันว่าเยื่อบุหัวใจอักเสบ (endocarditis)) ในทางกลับกันกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกายอาจเกิดได้ในผู้ป่วยโดยไม่มีการติดเชื้อมาก่อน เช่นในผู้ป่วยแผลไหม้ บาดเจ็บหลายแห่งหรือรุนแรง หรือในภาวะแรกของตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis) และปอดอักเสบจากสารเคมี (chemical pneumonitis)

อาการและอาการแสดง

นอกเหนือจากอาการที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อแล้ว ลักษณะของภาวะพิษเหตุติดเชื้อคือมีการอักเสบแบบเฉียบพลันขึ้นทั่วร่างกาย และมักมีไข้และปริมาณเม็ดเลือดขาวสูง (เม็ดเลือดขาวมากเกิน; leukocytosis) หรืออาจมีเม็ดเลือดขาวต่ำและอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติและอาเจียนก็ได้ แนวคิดของภาวะพิษเหตุติดเชื้อในสมัยใหม่กล่าวว่าการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของร่างกายเป็นต้นเหตุของอาการส่วนใหญ่ในภาวะนี้ อันเป็นผลให้มีการเปลี่ยนแปลงทางโลหิตพลศาสตร์และเกิดความเสียหายของอวัยวะ การตอบสนองของร่างกายนี้มีคำเรียกว่ากลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (systemic inflammatory response syndrome; SIRS) โดยมีอาการของอัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้น (มากกว่า 90 ครั้งต่อนาที) อัตราการหายใจเร็วขึ้น (มากกว่า 20 ครั้งต่อนาที หรือความดันย่อยของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดมากกว่า 32) ปริมาณเม็ดเลือดขาวผิดปกติ (มากกว่า 12,000, น้อยกว่า 4,000 หรือมีเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน (band form) มากกว่า 10%) และอุณหภูมิร่างกายสูงหรือต่ำกว่าปกติ คือต่ำกว่า 36 °C หรือสูงกว่า 38 °C ภาวะพิษเหตุติดเชื้อแตกต่างจาก SIRS ตรงที่ภาวะพิษเหตุติดเชื้อจะปรากฏเชื้อโรคที่ทราบหรือสงสัยว่าเป็นสาเหตุ ตัวอย่างเช่นผู้ป่วยที่มีภาวะ SIRS และมีผลเพาะเชื้อจากเลือดเป็นบวกบ่งบอกว่าผู้ป่วยเป็นภาวะพิษเหตุติดเชื้อ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อหลายรายก็ไม่สามารถระบุเชื้อก่อโรคต้นเหตุที่จำเพาะได้

การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันทำให้เกิดการกระตุ้นโปรตีนในระยะเฉียบพลัน (acute-phase proteins) อย่างกว้างขวาง อาทิระบบคอมพลิเมนท์ (complement system) และวิถีการแข็งตัวของเลือด (coagulation pathways) ซึ่งทำให้เกิดความเสียหายต่อหลอดเลือดเช่นเดียวกับอวัยวะ นอกจากนี้ยังมีการกระตุ้นระบบประสาทร่วมต่อมไร้ท่อที่ทำหน้าที่ควบคุมการทำงานของร่างกาย ทำให้เกิดปัญหาต่างๆ ในร่างกายซึ่งแม้จำให้การรักษาอย่างทันทีและแข็งขันก็อาจทำให้เกิดกลุ่มอาการการทำหน้าที่ผิดปกติของหลายอวัยวะ (multiple organ dysfunction syndrome) และเสียชีวิตได้ในที่สุด

การวินิจฉัย

จากวิทยาลัยแพทย์โรคปอดแห่งอเมริกา (American College of Chest Physicians) และสมาคมเวชศาสตร์วิกฤตแห่งสหรัฐอเมริกา (Society of Critical Care Medicine) ภาวะพิษเหตุติดเชื้อแบ่งออกเป็นหลายระดับ

  • กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (Systemic inflammatory response syndrome; SIRS) ซึ่งเกณฑ์การวินิจฉัยคือพบอาการหรืออาการแสดงที่ระบุตั้งแต่สองอย่างขึ้นไป ได้แก่
  • ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ คือภาวะ SIRS ที่ตอบสนองต่อกระบวนการติดเชื้อที่ยืนยันแล้ว การติดเชื้ออาจเป็นยังที่สงสัยหรือพิสูจน์แล้ว (จากการเพาะเชื้อ ย้อมดูพบเชื้อ หรือปฏิกิริยาลูกโซ่พอลิเมอเรส (PCR)) หรือจากอาการบ่งโรคที่จำเพาะต่อการติดเชื้อ หลักฐานจำเพาะที่บ่งบอกถึงการติดเชื้อ ได้แก่ การพบเม็ดเลือดขาวจำนวนมากในสารน้ำในร่างกายที่ในภาวะปกติจะปราศจากเชื้อ (เช่น ปัสสาวะ หรือน้ำไขสันหลัง) หลักฐานของการแตกทะลุของอวัยวะภายใน (เช่นพบลมอิสระในท้องจากภาพเอกซเรย์หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรืออาการแสดงของเยื่อบุช่องท้องอักเสบเฉียบพลัน) ความผิดปกติของเอกซเรย์ทรวงอกที่เข้ากับปอดบวม (มีความทึบแสงจำเพาะเป็นจุด) หรือมีจุดเลือดออก (petechiae), จ้ำเลือด (purpura) หรือจ้ำเลือดอย่างรุนแรง (purpura fulminans)
  • ภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง (Severe sepsis) หมายถึงภาวะพิษเหตุติดเชื้อร่วมกับอวัยวะทำงานผิดปกติ เลือดเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ หรือความดันโลหิตต่ำ
  • ช็อกเหตุพิษติดเชื้อ หรือ เซ็ปติก ช็อก (Septic shock) หมายถึงภาวะพิษเหตุติดเชื้อร่วมกับความดันโลหิตในหลอดเลือดแดงต่ำหรือเลือดเลี้ยงอวัยวะไม่เพียงพอที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยการให้สารน้ำทดแทนอย่างแข็งขัน (โดยทั่วไปคือให้คริสตัลลอยด์ (crystalloid) มากถึง 6 ลิตร หรือ 40 มิลลิกรัม/กิโลกรัม) อาการแสดงของภาวะเลือดเลี้ยงอวัยวะไม่เพียงพอ ได้แก่ อวัยวะสำคัญล้มเหลว (end-organ dysfunction) หรือมีแลคเตทในซีรัม (serum lactate) สูงกว่า 4 มิลลิโมล/เดซิลิตร อาการแสดงอื่น เช่น ปัสสาวะน้อยและระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง

ภาวะอวัยวะสำคัญล้มเหลว

ตัวอย่างของภาวะอวัยวะสำคัญล้มเหลวได้แก่

  • ปอด
  • สมอง
  • ตับ
    • การขัดขวางหน้าที่การสังเคราะห์โปรตีน ซึ่งแสดงออกมาเฉียบพลันด้วยภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (coagulopathy) มากขึ้นเนื่องจากไม่สามารถสังเคราะห์ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (clotting factors)
    • การขัดขวางหน้าที่ทางเมแทบอลิก ซึ่งแสดงออกมาด้วยเมแทบอลิซึมของบิลิรูบินหยุดลง ส่งผลให้ระดับบิลิรูบินชนิด indirect ในซีรัมสูงขึ้น
  • ไต
    • ปัสสาวะน้อย (oliguria) และไม่มีปัสสาวะ (anuria)
    • ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์
    • สารน้ำมากเกิน (volume overload)
  • หัวใจ
    • หัวใจล้มเหลวชนิดซิลโทลิกและไดแอสโทลิก ซึ่งอาจเกิดจากไซโตไคน์ (cytokines) ที่กดการทำงานของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ
    • การเสียหายระดับเซลล์ แสดงออกโดยมีโทรโปนินรั่วออกจากเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ (แม้ว่าธรรมชาติของภาวะจะไม่ได้มีการขาดเลือด)

นิยามจำเพาะของภาวะอวัยวะสำคัญล้มเหลวที่เกิดจาก SIRS ในเด็ก

  • ระบบหัวใจหลอดเลือดทำงานผิดปกติ (หลังจากให้สารน้ำชนิดคริสตัลลอยด์อย่างน้อย 40 มิลลิกรัม/กิโลกรัม)
    • ความดันโลหิตต่ำ ความดันโลหิตน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 5 ในอายุนั้นๆ หรือความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัวน้อยกว่า 2 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานใต้ระดับปกติในอายุนั้นๆ หรือ
    • จำเป็นต้องได้รับสารกระตุ้นการหดตัวกล้ามเนื้อหลอดเลือด (vasopressor) หรือ
    • เข้ากับเกณฑ์สองข้อด้านล่าง
      • ภาวะเลือดเป็นกรดเมตะบอลิก (metabolic acidosis) ที่อธิบายไม่ได้ร่วมกับการขาดเบส (base deficit) > 5 mEq/L
      • ภาวะเลือดเป็นกรดแล็กติก (lactic acidosis) แลกเตทในซีรัมเป็น 2 เท่าของขอบบนของค่าปกติ (2 times the upper limit of normal)
      • ปัสสาวะน้อย (ปริมาณปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr)
      • การเติมเต็มเลือดกลับเข้าเส้นเลือดฝอย (capillary refill) นาน มากกว่า 5 วินาที
      • ความแตกต่างระหว่างอุณหภูมิแกนและอุณหภูมิรอบนอกต่างกันมากกว่า 3 °C
  • ระบบหายใจทำงานผิดปกติ (โดยไม่มีโรคหัวใจชนิดมีภาวะเขียว (cyanotic heart disease)) หรือโรคปอดเรื้อรังที่ทราบสาเหตุ
    • อัตราส่วนของความดันย่อยของออกซิเจนในหลอดเลือดแดงต่อสัดส่วนออกซิเจนในแก๊สที่หายใจเข้า (PaO2/FiO2) < 300 (นิยามของการบาดเจ็บของปอดเฉียบพลัน (acute lung injury)) หรือ
    • ความดันย่อยของคาร์บอนไดออกไซด์ในหลอดเลือดแดง (PaCO2) > 65 ทอรร์ (20 มิลลิเมตรปรอท) เกิน PaCO2 ฐานเดิม (หลักฐานบ่งถึงการหายใจล้มเหลวชนิดคาร์บอนไดออกไซด์เกิน) หรือ
    • ต้องการออกซิเจนเพิ่มมากกว่า FiO2 0.5 เพื่อรักษาให้ความอิ่มตัวออกซิเจน (oxygen saturation) ≥ 92%
  • ระบบประสาททำงานผิดปกติ
  • ระบบโลหิตวิทยาทำงานผิดปกติ
  • ไตทำงานผิดปกติ
    • ครีเอตินินในซีรัม (serum creatinine) ≥ 2 เท่าของขอบบนของค่าปกติในอายุนั้น หรือเพิ่มขึ้น 2 เท่าจากฐานครีเอตินินเดิมในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
  • ตับทำงานผิดปกติ (ใช้เฉพาะในทารกอายุมากกว่า 1 เดือน)
    • บิลิรูบินรวมในซีรัม (total serum bilirubin) ≥ 4 mg/dl หรือ
    • อะลานีน อะมิโนทรานสเฟอเรส (alanine aminotransferase; ALT) ≥ 2 เท่าของขอบบนของค่าปกติ

นิยามดังกล่าวอาจมีการเปลี่ยนแปลงได้ จากการขยายความรายชื่ออาการและอาการแสดงของภาวะพิษเหตุติดเชื้อใหม่เพื่อสะท้อนจากประสบการณ์ทางคลินิกข้างเตียงผู้ป่วย

ภาวะพิษเหตุติดเชื้อในทารกแรกเกิด

ในการใช้ทางคลินิกทั่วไป ภาวะพิษเหตุติดเชื้อหมายถึงการมีการติดเชื้อแบคทีเรียร้ายแรง (serious bacterial infection; SBI) เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ปอดบวม กรวยไตอักเสบ หรือกระเพาะอาหารกับลำไส้เล็กอักเสบ ในภาวะไข้ เกณฑ์การวินิจฉัยที่ใช้การเปลี่ยนแปลงของโลหิตพลศาสตร์หรือการหายใจล้มเหลวนั้นอาจไม่มีประโยชน์ทางคลินิกเพราะอาการเหล่านี้มักไม่ปรากฏในทารกแรกเกิดจนกระทั่งทารกใกล้เสียชีวิตหรือไม่สามารถป้องกันได้แล้ว

การรักษา

ผู้ใหญ่และเด็ก

การรักษาภาวะพิษเหตุติดเชื้ออยู่ที่การใช้ยาปฏิชีวนะ การระบายของเหลวติดเชื้อออก การให้สารน้ำทดแทน และรักษาภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติให้เหมาะสม ซึ่งอาจรวมถึงการแยกสารผ่านเยื่อหรือการล้างไต (hemodialysis) กรณีผู้ป่วยไตวาย การใช้เครื่องช่วยหายใจในกรณีปอดทำงานผิดปกติ การให้ผลิตภัณฑ์จากเลือด และยากับสารน้ำกรณีระบบไหลเวียนโลหิตผิดปกติ การรักษาภาวะโภชนาการให้เพียงพอเป็นสิ่งจำเป็นหากป่วยเป็นเวลานาน ซึ่งควรเลือกให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร (enteral feeding) แต่หากจำเป็นก็ให้การให้อาหารทางหลอดเลือดดำ (parenteral nutrition)

ปัญหาในการรักษาผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อให้เพียงพอ คือ การให้การรักษาที่ช้าเกินไปหลังจากวินิจฉัยภาวะนี้ได้ การศึกษาหลายแห่งแสดงว่าการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ล่าช้าไปทุกชั่วโมงเพิ่มอัตราเสียชีวิตร้อยละ 7 จึงมีการก่อตั้งความร่วมมือนานาชาติชื่อว่า "Surviving Sepsis Campaign" เพื่อให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะพิษเหตุติดเชื้อและเพื่อเพิ่มผลการรักษาผู้ป่วยภาวะนี้ กลุ่มความร่วมมือนี้ได้ตีพิมพ์การทบทวนงานวิจัยอิงหลักฐานของแนวทางการจัดการภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อตีพิมพ์คู่มือที่สมบูรณ์ในไม่กี่ปีข้างหน้า

Early goal directed therapy

Early Goal Directed Therapy (EGDT) เป็นแนวทางการปฏิบัติอย่างเป็นระบบเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นคืน ที่ได้รับการยืนยันแล้วในการรักษาภาวะพิษเหตุติดเชื้อที่รุนแรงและช็อกเหตุพิษติดเชื้อ พัฒนาโดยนายแพทย์ E. Rivers จากโรงพยาบาลเฮนรี ฟอร์ดในสหรัฐอเมริกา ซึ่งแนวทางนี้ต้องเริ่มตั้งแต่ในหน่วยฉุกเฉิน ทฤษฎีกล่าวว่าควรใช้วิธีการจัดการแก้ไขความผิดปกติตามลำดับขั้นโดยให้มีการขนส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่ออย่างเหมาะสม เพื่อให้ผู้ป่วยไปถึงเป้าหมายทางสรีรวิทยาคือปรับ preload afterload และการบีบตัวของหัวใจเหมาะสม จากการทบทวนวรรณกรรมระบบเชิงปริมาณ (meta-analysis) เร็วๆ นี้แสดงว่า EGDT มีผลลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ในเดือนธันวาคม พ.ศ. 2551 (ค.ศ. 2008) ยังคงมีข้อโต้แย้งต่อแนวทางดังกล่าวบ้าง และกำลังมีการทดลองอีกหลายแห่งเพื่อพยายามแก้ปัญหาดังกล่าว

ในการทำ EGDT เริ่มจากการให้สารน้ำจนกระทั่งความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous pressure; CVP) ที่วัดจากหลอดสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous catheter) ถึงเป้าหมายที่ 8-12 เซนติเมตรน้ำ (หรือ 10-15 เซนติเมตรน้ำในผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ) ซึ่งต้องมีการให้สารละลายคริสตัลลอยด์ความดันออสโมซิสเสมอเลือด (isotonic crystalloid solution) จำนวนหลายลิตรอย่างรวดเร็วเพื่อให้ถึงเป้าหมาย หากความดันหลอดเลือดแดงเฉลี่ย (mean arterial pressure) น้อยกว่า 65 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอทอาจต้องให้ยากระตุ้นหลอดเลือด (vasopressors) หรือยาขยายหลอดเลือด (vasodilators) เพื่อให้ได้เป้าหมาย เมื่อเป้าหมายดังกล่าวนี้ลุล่วงแล้ว ต่อมาให้พิจารณาความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดดำผสม (mixed venous oxygen saturation; SvO2) ซึ่งเป็นความอิ่มตัวของเลือดดำที่กลับเข้าสู่หัวใจที่วัดได้ในหลอดเลือดดำเวนา คาวา (vena cava) หาก SvO2 น้อยกว่า 70% ให้ให้เลือดจนกระทั่งฮีโมโกลบินถึง 10 g/dl หรือฮีมาโทคริตถึงร้อยละ 30 แล้วให้ยากระตุ้นการบีบของหัวใจ (inotropes) เพิ่มจน SvO2 เหมาะสม การใส่ท่อช่วยหายใจอาจพิจารณาทำเพื่อลดความต้องการออกซิเจนถ้า SvO2 ยังต่ำอยู่แม้ว่าโลหิตพลศาสตร์เหมาะสมแล้ว ต้องเฝ้าระวังปริมาณปัสสาวะโดยให้มีอย่างน้อย 0.5 ml/kg/h ซึ่งจากงานวิจัยต้นฉบับพบว่าอัตราเสียชีวิตลดลงจาก 46.5% ในกลุ่มควบคุมเป็น 30.5% ในกลุ่มทดลอง แนวทางปฏิบัติของ Surviving Sepsis Campaign ได้แนะนำ EGDT เป็นการช่วยให้ผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อฟื้นคืนแรกสุด โดยให้คุณภาพของหลักฐานที่ B (การวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมครั้งเดียว)

สเตอรอยด์

ในระยะวิกฤต อาจเกิดภาวะต่อมหมวกไตส่วนนอกทำงานไม่เพียงพอ (adrenal insufficiency) และเนื้อเยื่อไม่ตอบสนองต่อคอร์ติโคสเตอรอยด์ ซึ่งภาวะนี้มีชื่อเรียกว่า critical illness–related corticosteroid insufficiency การรักษาด้วยคอร์ติโคสเตอรอยด์อาจได้ผลดีในผู้ป่วยที่มีช็อกเหตุพิษติดเชื้อ (septic shock) และกลุ่มอาการหายใจลำบากในผู้ใหญ่ (acute respiratory distress syndrome; ARDS) ร้ายแรงในระยะแรก ในขณะที่การรักษาด้วยคอร์ติโคสเตอรอยด์ในผู้ป่วยที่มีตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis) หรือปอดบวมรุนแรงนั้นยังไม่ให้ผลชัดเจน คำแนะนำเหล่านี้มีที่มาจากการศึกษาซึ่งแสดงประโยชน์จากการให้ไฮโดรคอร์ติโซน (hydrocortisone) ขนาดน้อยเพื่อรักษาผู้ป่วยช็อกเหตุพิษติดเชื้อ และเมทิลเพรดนิโซโลน (methylprednisolone) ในผู้ป่วย ARDS อย่างไรก็ตามวิธีการระบุว่าผู้ป่วยมีภาวะคอร์ติโคสเตอรอยด์ทำงานไม่เพียงพอยังคงเป็นปัญหา ภาวะนี้ควรสงสัยในผู้ป่วยที่ไม่ค่อยตอบสนองต่อการช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นคืนด้วยสารน้ำและสารกระตุ้นการหดตัวกล้ามเนื้อหลอดเลือด (vasopressors) การทดสอบโดยกระตุ้นด้วย ACTH (ACTH stimulation testing หรือ Cort-stim test) นั้นไม่แนะนำให้ทำเพื่อยืนยันการวินิจฉัย วิธีการยุติการให้กลูโคคอร์ติคอยด์ (Glucocorticoid) นั้นยังมีความหลากหลาย ยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่าควรจะค่อยๆ ปรับลดขนาดยาลงทีละน้อยหรือสามารถหยุดให้ได้เลยทันที

โปรตีน ซี

การใช้รีคอมบิแนนท์ โปรตีน ซี (drotrecogin alpha) เพื่อรักษาภาวะพิษเหตุติดเชื้อ จากการทบทวนวรรณกรรมโดยองค์กรความร่วมมือคอเครนพบว่าไม่ช่วยลดอัตราการเสียชีวิต และไม่แนะนำให้ใช้เพื่อรักษา อย่างไรก็ตามก็มีงานทบทวนวรรณกรรมอื่นที่แสดงว่าการใช้รีคอมบิแนนท์ โปรตีน ซี อาจมีประสิทธิผลในผู้ป่วยที่รุนแรงมาก

ทารกแรกเกิด

การวินิจฉัยภาวะพิษเหตุติดเชื้อในทารกแรกเกิดทางคลินิกนั้นยาก ซึ่งอาจไม่แสดงอาการจนกระทั่งโลหิตพลศาสตร์และการหายใจล้มเหลวจนแก้ไขไม่ได้ ดังนั้นแม้ว่าจะยังไม่สงสัยภาวะพิษเหตุติดเชื้อแต่ก็มักรักษาด้วยยาปฏิชีวนะไปก่อนจนกว่าผลเพาะเชื้อจะยืนยันออกมาว่าไม่พบเชื้อ

ระบาดวิทยา

ในสหรัฐอเมริกา ภาวะพิษเหตุติดเชื้อเป็นสาเหตุการเสียชีวิตสูงเป็นอันดับสองในหน่วยอภิบาลที่ไม่ใช่หน่วยอภิบาลโรคหลอดเลือดหัวใจ และเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบมากอันดับที่ 10 ในทั้งหมดจากข้อมูลของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคสหรัฐอเมริกา (อันดับที่หนึ่งคือโรคหัวใจ) ภาวะพิษเหตุติดเชื้อพบได้บ่อยและอันตรายมากขึ้นในผู้สูงอายุ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง และผู้ป่วยวิกฤต ภาวะนี้เกิดขึ้นร้อยละ 1-2 ของผู้ป่วยที่รับในโรงพยาบาลและเป็นร้อยละ 25 ของการครองเตียงในหน่วยอภิบาล ภาวะนี้เป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้นๆ ในหน่วยอภิบาลทั่วโลก และมีอัตราเสียชีวิตตั้งแต่ร้อยละ 20 สำหรับภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ร้อยละ 40 สำหรับภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง และมากกว่าร้อยละ 60 สำหรับภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อ

งานวิจัย

PD-1 และการกระตุ้นโมโนไซต์/แมโครฟาจ

สารชื่อว่า PD-1 พบว่าเพิ่มปริมาณขึ้นในเม็ดเลือดขาวชนิดโมโนไซต์/แมโครฟาจในขณะเกิดภาวะพิษเหตุติดเชื้อในมนุษย์และหนู การเพิ่มขึ้นนี้สัมพันธ์กับการเพิ่มระดับของอินเทอร์ลิวคิน-10 (interleukin-10; IL-10) ในเลือด ที่น่าสนใจคือ Said และคณะค้นพบว่าโมโนไซต์ที่ถูกกระตุ้นดังเช่นกรณีของภาวะพิษเหตุติดเชื้อจะมีระดับของ PD-1 สูงขึ้น และจะไปเหนี่ยวนำ PD-1 ที่แสดงบนเซลล์โมโนไซต์โดยใช้ไลแกนด์ PD-L1 ไปชักนำให้เกิดการสร้างอินเทอร์ลิวคิน-10 ซึ่งจะไปยับยั้งการทำงานของCD4 ทีเซลล์

ตัวต้านการส่งสัญญาณการอักเสบ

การศึกษาที่รายงานในวารสาร Science แสดงว่า SphK1 เพิ่มขึ้นอย่างสูงในเซลล์อักเสบที่ได้จากผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อ และการยับยั้งวิถีโมเลกุลนี้ช่วยลดการตอบสนองก่อนการอักเสบที่กระตุ้นโดยผลิตภัณฑ์จากแบคทีเรียในเซลล์มนุษย์ นอกจากนี้การศึกษายังแสดงการลดลงของอัตราเสียชีวิตของหนูทดลองที่มีภาวะพิษเหตุติดเชื้อเมื่อให้การรักษาด้วยตัวต้าน SphK1ในทำนองเดียวกันการยับยั้งวิถีการส่งสัญญาณของ p38 MAPK อาจช่วยหยุดยั้งการกระตุ้นกระบวนการก่อนการแข็งตัวของเลือดระหว่างภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

ไนตริกออกไซด์

การวิจัยทางการแพทย์มุ่งเน้นไปที่การต่อสู้กับไนตริกออกไซด์ซึ่งเป็นพิษต่อเนื้อเยื่อและหลอดเลือด ความพยายามจะลดการสร้างไนตริกออกไซด์กลับทำให้ความเสียหายของอวัยวะเพิ่มขึ้นและเพิ่มการเสียชีวิตทั้งในสัตว์ทดลองและการทดลองทางคลินิกในผู้ป่วย การศึกษาซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร Journal of Experimental Medicine การรักษาด้วยการให้ไนไตรท์กลับช่วยลดภาวะตัวเย็นเกิน ความเสียหายของไมโทคอนเดรีย ภาวะเครียดจากออกซิเดชัน (oxidative stress) เนื้อเยื่อตายเหตุขาดเลือด และลดอัตราตายในหนู

ดูเพิ่ม

อ้างอิง

  1. "Blood Culture Collection" (PDF). WVUH Laboratories. 7 April 2012. สืบค้นเมื่อ 23 March 2020.
  2. อ้างอิงผิดพลาด: ป้ายระบุ <ref> ไม่ถูกต้อง ไม่มีการกำหนดข้อความสำหรับอ้างอิงชื่อ CDC2014Q
  3. อ้างอิงผิดพลาด: ป้ายระบุ <ref> ไม่ถูกต้อง ไม่มีการกำหนดข้อความสำหรับอ้างอิงชื่อ Tint2011
  4. อ้างอิงผิดพลาด: ป้ายระบุ <ref> ไม่ถูกต้อง ไม่มีการกำหนดข้อความสำหรับอ้างอิงชื่อ Deutschman2014
  5. อ้างอิงผิดพลาด: ป้ายระบุ <ref> ไม่ถูกต้อง ไม่มีการกำหนดข้อความสำหรับอ้างอิงชื่อ Sepsis–3_2016
  6. อ้างอิงผิดพลาด: ป้ายระบุ <ref> ไม่ถูกต้อง ไม่มีการกำหนดข้อความสำหรับอ้างอิงชื่อ SSC–G2016
  7. อ้างอิงผิดพลาด: ป้ายระบุ <ref> ไม่ถูกต้อง ไม่มีการกำหนดข้อความสำหรับอ้างอิงชื่อ Jawad2012
  8. อ้างอิงผิดพลาด: ป้ายระบุ <ref> ไม่ถูกต้อง ไม่มีการกำหนดข้อความสำหรับอ้างอิงชื่อ Martin2012
  9. ศัพท์บัญญัติราชบัณฑิตยสถาน ปรับปรุงเมื่อ 6 ส.ค. 2544
  10. Levy MM, Fink MP, Marshall JC; และคณะ (2003). "2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference". Crit. Care Med. 31 (4): 1250–6. doi:10.1097/01.CCM.0000050454.01978.3B. PMID 12682500. Unknown parameter |month= ignored (help); Explicit use of et al. in: |author= (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  11. Bone RC, Balk RA, Cerra FB; และคณะ (1992). "Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine". Chest. 101 (6): 1644–55. doi:10.1378/chest.101.6.1644. PMID 1303622. Unknown parameter |month= ignored (help); Explicit use of et al. in: |author= (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  12. บัญชีจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับประเทศไทย (อังกฤษ-ไทย) ฉบับปี 2009. สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข, 2552.
  13. septicemia จากเว็บไซต์ eMedicine Dictionary
  14. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al., for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. (2008). "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008" (Subscription required). Crit Care Med. 36 (1): 296–327. doi:10.1097/01.CCM.0000298158.12101.41. PMID 18158437.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  15. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK (2008). "Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction". Circulation. 117 (24): 3118–25. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.758524. PMC 2746717. PMID 18541739. Unknown parameter |month= ignored (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  16. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M; และคณะ (2007). "Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group". Circulation. 116 (15): 1736–54. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095. PMID 17446442. Unknown parameter |month= ignored (help); Explicit use of et al. in: |author= (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  17. Abraham E, Singer M (2007). "Mechanisms of sepsis-induced organ dysfunction" (Subscription required). Crit. Care Med. 35 (10): 2408–16. doi:10.1097/01.CCM.0000282072.56245.91. PMID 17948334.
  18. Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005). "International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics". Pediatr Crit Care Med. 6 (1): 2–8. doi:10.1097/01.PCC.0000149131.72248.E6. PMID 15636651.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  19. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G (2003). "2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference". Crit Care Med. 31 (4): 1250–1256. doi:10.1097/01.CCM.0000050454.01978.3B. PMID 12682500. Unknown parameter |month= ignored (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  20. Rivers E, Nguyen B, Havstad S; และคณะ (2001). "Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock". N. Engl. J. Med. 345 (19): 1368–77. doi:10.1056/NEJMoa010307. PMID 11794169. Explicit use of et al. in: |author= (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  21. Jones AE, Brown MD, Trzeciak S; และคณะ (2008). "The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a meta-analysis". Critical care medicine. 36 (10): 2734–9. doi:10.1097/CCM.0b013e318186f839. PMC 2737059. PMID 18766093. Unknown parameter |month= ignored (help); Explicit use of et al. in: |author= (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  22. McKenna M (2008). "Controversy swirls around early goal-directed therapy in sepsis: pioneer defends ground- breaking approach to deadly disease". Ann Emerg Med. 52 (6): 651–4. doi:10.1016/j.annemergmed.2008.10.013. PMID 19048659. Unknown parameter |month= ignored (help)
  23. Marik PE, Pastores SM, Annane D; และคณะ (2008). "Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine". Crit. Care Med. 36 (6): 1937–49. doi:10.1097/CCM.0b013e31817603ba. PMID 18496365. Unknown parameter |month= ignored (help); Explicit use of et al. in: |author= (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  24. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troche G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E (2002-08-21). "Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock". JAMA. 288 (7): 862–71. doi:10.1001/jama.288.7.862. PMID 12186604.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  25. Meduri GU, Headley AS, Golden E; และคณะ (1998). "Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial". JAMA. 280 (2): 159–65. doi:10.1001/jama.280.2.159. PMID 9669790. Unknown parameter |month= ignored (help); Explicit use of et al. in: |author= (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  26. Meduri GU, Golden E, Freire AX; และคณะ (2007). "Methylprednisolone infusion in early severe ARDS: results of a randomized controlled trial". Chest. 131 (4): 954–63. doi:10.1378/chest.06-2100. PMID 17426195. Unknown parameter |month= ignored (help); Explicit use of et al. in: |author= (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  27. Sprung CL, Annane D, Keh D; และคณะ (2008). "Hydrocortisone therapy for patients with septic shock". N. Engl. J. Med. 358 (2): 111–24. doi:10.1056/NEJMoa071366. PMID 18184957. Unknown parameter |month= ignored (help); Explicit use of et al. in: |author= (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  28. Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB; และคณะ (2006). "Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome". N. Engl. J. Med. 354 (16): 1671–84. doi:10.1056/NEJMoa051693. PMID 16625008. Unknown parameter |month= ignored (help); Explicit use of et al. in: |author= (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  29. Annane D, Sébille V, Bellissant E (2006). "Effect of low doses of corticosteroids in septic shock patients with or without early acute respiratory distress syndrome". Crit. Care Med. 34 (1): 22–30. doi:10.1097/01.CCM.0000194723.78632.62. PMID 16374152. Unknown parameter |month= ignored (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  30. Martí-Carvajal, AJ (13 April 2011). "Human recombinant activated protein C for severe sepsis". Cochrane database of systematic reviews (Online). 4: CD004388. PMID 21491390. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help)
  31. Sandrock, CE (February 2010). "Controversies in the treatment of sepsis". Seminars in respiratory and critical care medicine. 31 (1): 66–78. PMID 20101549. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help)
  32. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M (2003-04-17). "The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000". N Engl J Med. 348 (16): 1546–54. doi:10.1056/NEJMoa022139. PMID 12700374.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  33. "Sepsis can strike, kill shockingly fast" by Elizabeth Cohen, January 29, 2009, CNN
  34. Huang X et al. PD-1 expression by macrophages plays a pathologic role in altering microbial clearance and the innate inflammatory response to sepsis.Proc Natl Acad Sci U S A. 2009 Apr 14;106(15):6303-8.
  35. Elias A. Said et al. 2009, PD-1 Induced IL10 Production by Monocytes Impairs T-cell Activation in a Reversible Fashion. Nature Medicine. 2010; 452-9.
  36. http://www.physorg.com/news194879092.html
  37. Danckwardt S, Gantzert AS, Macher-Goeppinger S, Probst HC, Gentzel M, Wilm M, Gröne HJ, Schirmacher P, Hentze MW, Kulozik AE (2011). "p38 MAPK controls prothrombin expression by regulated RNA 3' end processing". Mol Cell. 41 (3): 298–310. PMID 21292162.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
  38. Physorg.com

แหล่งข้อมูลอื่น

  • So More Survive
  • Surviving Sepsis Campaign
  • International Sepsis Forum
  • Sepsis can strike, kill shockingly fast - CNN
  • Sepsis Medline Plus
  • Sepsis News Archive from insciences organisation
การจำแนกโรค
V · T · D
  • ICD-10: A40, A41, T81.4{{{2}}}, T88.0
  • ICD-9-CM: 995.91
  • MeSH: D018805
  • DiseasesDB: 11960
ทรัพยากรภายนอก
  • MedlinePlus: 000666
  • Patient UK: ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ

แม่แบบ:Abnormal clinical and laboratory findings

ภาวะพ, ษเหต, ดเช, งกฤษ, sepsis, เป, นภาวะว, กฤตทางการแพทย, งอ, นตรายถ, งช, โดยม, กษณะของภาวะการอ, กเสบท, วร, างกาย, หร, อท, เร, ยกว, ากล, มอาการตอบสนองต, อการอ, กเสบท, วร, างกายหร, sirs, วมก, บม, การต, ดเช, อท, ทราบชน, ดหร, อท, าสงส, ยว, าเป, นการต, ดเช, างกาย. phawaphisehtutidechux 9 xngkvs Sepsis epnphawawikvtthangkaraephthysungxntraythungchiwit odymilksnakhxngphawakarxkesbthwrangkay hruxthieriykwaklumxakartxbsnxngtxkarxkesbthwrangkayhrux SIRS rwmkbmikartidechuxthithrabchnidhruxthinasngsywaepnkartidechux 10 11 rangkaycamikartxbsnxngtxkarxkesbtxechuxculchiphineluxd pssawa pxd phiwhnng hruxenuxeyuxxun sphththimkeriykphawaniknodythwipwa eluxdepnphis nnaethcringkhwrhmaythungphawaeluxdepnphissungcaklawtxip phawaphisehtutidechuxrunaernghmaythungkartxbsnxngtxkarxkesbthwrangkayrwmkbmikartidechux rwmkbxwywathanganlmehlwphawaphisehtutidechux Sepsis chuxxunSepticemia blood poisoningBlood culture bottles orange cap for anaerobes green cap for aerobes and yellow cap for blood samples from children 1 karxxkesiyng ˈ s ɛ p s ɪ s sakhawichaInfectious diseasexakarFever increased heart rate low blood pressure increased breathing rate confusion 2 saehtuImmune response triggered by an infection 3 4 pccyesiyngYoung or old age cancer diabetes major trauma burns 2 withiwinicchySystemic inflammatory response syndrome SIRS 3 qSOFA 5 karrksaIntravenous fluids antimicrobials 2 6 phyakrnorkh10 to 80 risk of death 5 7 khwamchuk0 2 3 per 1000 a year developed world 7 8 phawaeluxdepnphis phawaeluxdepnphisehtutidechux 9 hruxkartidechuxinkraaeseluxd 12 xngkvs Septicemia Septicaemia epnsphththangkaraephthythimikhwamhmayiklekhiyngkn hmaykhwamwakarmiculchiphkxorkhxyuinkraaeseluxd aelakxihekidphawaphisehtutidechux 13 sphthniyngimidrbkarniyamchdecn aelamikarichxyangimaennxninxditodyaephthy echn karichkhanimikhwamhmayehmuxnkbphawaeluxdmiaebkhthieriysungthaihekidkhwamsbsnmak khwamkhidehnswnihyinpccubnihkhanimipyhaaelakhwrhlikeliyngkarich 11 karrksaphawaphisehtutidechuxrunaerngmkthainhnwyxphibal ICU odykarihsarnaekhahlxdeluxddaaelayaptichiwna hakkarihsarnathdaethnimephiyngphxcarksakhwamdnolhit xacphicarnaihyakratunhlxdeluxd xaccaepntxngichekhruxngchwyhayicaelakarlangitephuxchwykarthangankhxngpxdaelaittamladb xacphicarnaishlxdswnhlxdeluxddaswnklang aelahlxdswnhlxdeluxdaedng aelaxactxngxasykarwdtwaeprthangolhitphlsastrxun echn primatreluxdsngxxkcakhwictxnathi hruxkhwamekhmkhnxxksiecninhlxdeluxddaphsm mixed venous oxygen saturation ephuxchwychinakarrksa phupwyphawaphisehtutidechuxcaepntxngidrbkarpxngknphawalimeluxdinhlxdeluxddaswnluk aephlepuxyehtuphawaekhriyd aelaaephlkdthb phupwybangrayxacidrbpraoychncakkarkhwbkhumradbnatalineluxddwyxinsulin epahmayephuxldphawaeluxdminatalmakehtuphawaekhriyd stress hyperglycemia khxrtiokhsetxrxydprimanta hrux activated drotrecogin alfa rikhxmbiaennth oprtin si 14 enuxha 1 niyamsphth 2 xakaraelaxakaraesdng 3 karwinicchy 3 1 phawaxwywasakhylmehlw 3 2 phawaphisehtutidechuxintharkaerkekid 4 karrksa 4 1 phuihyaelaedk 4 1 1 Early goal directed therapy 4 1 2 setxrxyd 4 1 3 oprtin si 4 2 tharkaerkekid 5 rabadwithya 6 nganwicy 6 1 PD 1 aelakarkratunomonist aemokhrfac 6 2 twtankarsngsyyankarxkesb 6 3 intrikxxkisd 7 duephim 8 xangxing 9 aehlngkhxmulxunniyamsphth aekikhklumxakartxbsnxngtxkarxkesbthwrangkay Systemic Inflammatory Response Syndrome hrux SIRS epnphawathiaesdngwarangkaykalngmikartxbsnxngtxkarxkesb odyhaksngsyhruxthrabwakartidechuxepnsaehtukhxng SIRS caeriykphupwywa phawaphisehtutidechux sepsis phawaphisehtutidechuxrunaerng severe sepsis ekidemuxphawaphisehtutidechuxthaihxwywathanganphidpkti echn phawahayiclmehlw khwamphidpktikhxngkaraekhngtwkhxngeluxdhruxkhwamphidpktithangolhitwithyaxun karsrangpssawaldlng hruxradbkhwamrusuktwepliynaeplng aethakxwywathanganlmehlwnnidaek khwamdnolhitta hruxeluxdeliyngxwywaimephiyngphx sungthaihekidphawaeluxdepnkrdaelktik epntn caeriykphawaniwachxkehtuphistidechux septic shock phawaphisehtutidechuxxackxihekidklumxakarkarthahnathiphidpktikhxnghlayxwywa multiple organ dysfunction syndrome MODS aelaesiychiwitid karlmehlwkhxngxwywaepnphlcakkarepliynaeplngkhxngihlewiyneluxdthiipeliyngechphaaswncakkhwamdnolhittathithukkratunodyphawaphisehtutidechux khwamdnolhittakwa 90 milliemtrprxth hruxldlngcakthanedimmakkwa 40 milliemtrprxth aelaphawaeluxdaekhngtwinhlxdeluxdaebbaephrkracay Disseminated intravascular coagulation hruxcaksaehtuxunphawaeluxdmiaebkhthieriy Bacteremia hmaythungphawathimiaebkhthieriythimichiwitxyuinkraaeseluxd echnediywkbkhawaphawaeluxdmiiwrs viremia aelaphawaeluxdmiechuxra fungemia kmikhwamhmaytamtwkhuxphawathimiiwrsaelaechuxraxyuinkraaeseluxdtamladb khaehlaniimidbxkthungphlthicaekidtammatxrangkay twxyangechninrahwangkaraeprngfnxacchknaihekidphawaeluxdmiaebkhthieriychwkhrawid 15 sungaethbcaimkxihekidpyhainkhnpkti aetsahrbinprachakrklumesiyngphawaeluxdmiaebkhthieriythiekidcakhtthkarthangthntkrrmbangxyangxacthaihekidkartidechuxaebkhthieriythilinhwicid hruxthiruckknwaeyuxbuhwicxkesb endocarditis 16 inthangklbknklumxakartxbsnxngtxkarxkesbthwrangkayxacekididinphupwyodyimmikartidechuxmakxn echninphupwyaephlihm badecbhlayaehnghruxrunaerng hruxinphawaaerkkhxngtbxxnxkesb pancreatitis aelapxdxkesbcaksarekhmi chemical pneumonitis 11 xakaraelaxakaraesdng aekikhnxkehnuxcakxakarthiekiywkhxngkbkartidechuxaelw lksnakhxngphawaphisehtutidechuxkhuxmikarxkesbaebbechiybphlnkhunthwrangkay aelamkmiikhaelaprimanemdeluxdkhawsung emdeluxdkhawmakekin leukocytosis hruxxacmiemdeluxdkhawtaaelaxunhphumirangkaytakwapktiaelaxaeciynkid aenwkhidkhxngphawaphisehtutidechuxinsmyihmklawwakartxbsnxngthangphumikhumknkhxngrangkayepntnehtukhxngxakarswnihyinphawani xnepnphlihmikarepliynaeplngthangolhitphlsastraelaekidkhwamesiyhaykhxngxwywa kartxbsnxngkhxngrangkaynimikhaeriykwaklumxakartxbsnxngtxkarxkesbthwrangkay systemic inflammatory response syndrome SIRS odymixakarkhxngxtrakaretnkhxnghwicerwkhun makkwa 90 khrngtxnathi xtrakarhayicerwkhun makkwa 20 khrngtxnathi hruxkhwamdnyxykhxngkharbxnidxxkisdineluxdmakkwa 32 primanemdeluxdkhawphidpkti makkwa 12 000 nxykwa 4 000 hruxmiemdeluxdkhawtwxxn band form makkwa 10 aelaxunhphumirangkaysunghruxtakwapkti khuxtakwa 36 C hruxsungkwa 38 C phawaphisehtutidechuxaetktangcak SIRS trngthiphawaphisehtutidechuxcapraktechuxorkhthithrabhruxsngsywaepnsaehtu twxyangechnphupwythimiphawa SIRS aelamiphlephaaechuxcakeluxdepnbwkbngbxkwaphupwyepnphawaphisehtutidechux xyangirktamphupwyphawaphisehtutidechuxhlayraykimsamarthrabuechuxkxorkhtnehtuthicaephaaidkartxbsnxngthangphumikhumknthaihekidkarkratunoprtininrayaechiybphln acute phase proteins xyangkwangkhwang xathirabbkhxmphliemnth complement system aelawithikaraekhngtwkhxngeluxd coagulation pathways sungthaihekidkhwamesiyhaytxhlxdeluxdechnediywkbxwywa nxkcakniyngmikarkratunrabbprasathrwmtxmirthxthithahnathikhwbkhumkarthangankhxngrangkay thaihekidpyhatang inrangkaysungaemcaihkarrksaxyangthnthiaelaaekhngkhnkxacthaihekidklumxakarkarthahnathiphidpktikhxnghlayxwywa multiple organ dysfunction syndrome aelaesiychiwitidinthisudkarwinicchy aekikhcakwithyalyaephthyorkhpxdaehngxemrika American College of Chest Physicians aelasmakhmewchsastrwikvtaehngshrthxemrika Society of Critical Care Medicine 11 phawaphisehtutidechuxaebngxxkepnhlayradb klumxakartxbsnxngtxkarxkesbthwrangkay Systemic inflammatory response syndrome SIRS sungeknthkarwinicchykhuxphbxakarhruxxakaraesdngthirabutngaetsxngxyangkhunip idaek xunhphumirangkay lt 36 C 97 F hrux gt 38 C 100 F phawatweynekin hypothermia hruxikh fever xtrahwicetn gt 90 khrngtxnathi hwicetnerw tachycardia xtrahayic makkwa 20 khrngtxnathi hruxcakkarwdaeksineluxdphb PaCO2 nxykwa 32 milliemtrprxth 4 3 kiolpaskal xtrahayicerw tachypnea hruxphawaeluxdmikharbxnidxxkisdnxy hypocapnia enuxngcakhayicerwkwapkti hyperventilation primanemdeluxdkhaw lt 4 000 eslltxlukbaskmilliemtr hrux gt 12 000 eslltxlukbaskmilliemtr lt 4 109 hrux gt 12 109 eslltxlitr hruxmiemdeluxdkhawtwxxn rupaebnd band forms makkwarxyla 10 emdeluxdkhawta leukopenia emdeluxdkhawmakekin leukocytosis hruxphawaeluxdmiemdeluxdkhawrupaebnd bandemia phawaphisehtutidechux khuxphawa SIRS thitxbsnxngtxkrabwnkartidechuxthiyunynaelw kartidechuxxacepnyngthisngsyhruxphisucnaelw cakkarephaaechux yxmduphbechux hruxptikiriyalukosphxliemxers PCR hruxcakxakarbngorkhthicaephaatxkartidechux hlkthancaephaathibngbxkthungkartidechux idaek karphbemdeluxdkhawcanwnmakinsarnainrangkaythiinphawapkticaprascakechux echn pssawa hruxnaikhsnhlng hlkthankhxngkaraetkthalukhxngxwywaphayin echnphblmxisrainthxngcakphaphexkseryhruxexkserykhxmphiwetxr hruxxakaraesdngkhxngeyuxbuchxngthxngxkesbechiybphln khwamphidpktikhxngexkserythrwngxkthiekhakbpxdbwm mikhwamthubaesngcaephaaepncud hruxmicudeluxdxxk petechiae caeluxd purpura hruxcaeluxdxyangrunaerng purpura fulminans phawaphisehtutidechuxrunaerng Severe sepsis hmaythungphawaphisehtutidechuxrwmkbxwywathanganphidpkti eluxdeliyngenuxeyuximephiyngphx hruxkhwamdnolhitta chxkehtuphistidechux hrux esptik chxk Septic shock hmaythungphawaphisehtutidechuxrwmkbkhwamdnolhitinhlxdeluxdaedngtahruxeluxdeliyngxwywaimephiyngphxthiimtxbsnxngtxkarrksadwykarihsarnathdaethnxyangaekhngkhn odythwipkhuxihkhristllxyd crystalloid makthung 6 litr hrux 40 millikrm kiolkrm xakaraesdngkhxngphawaeluxdeliyngxwywaimephiyngphx idaek xwywasakhylmehlw end organ dysfunction hruxmiaelkhetthinsirm serum lactate sungkwa 4 millioml edsilitr xakaraesdngxun echn pssawanxyaelaradbkhwamrusuktwepliynaeplngphawaxwywasakhylmehlw aekikh twxyangkhxngphawaxwywasakhylmehlwidaek 17 pxd karbadecbkhxngpxdechiybphln acute lung injury ALI PaO2 FiO2 lt 300 hruxklumxakarhayiclabakechiybphln acute respiratory distress syndrome ARDS PaO2 FiO2 lt 200 smxng orkhsmxng xakar idaek imsngb agitation sbsn confusion aelaokhma coma saehtu echn karkhadeluxdechphaathi kartkeluxd limeluxdelk xudhlxdeluxd microthrombi fikhnadelk microabscesses orkhsmxngenuxkhawhlaycudmienuxtay multifocal necrotizing leukoencephalopathy tb karkhdkhwanghnathikarsngekhraahoprtin sungaesdngxxkmaechiybphlndwyphawaaekhngtwkhxngeluxdphidpkti coagulopathy makkhunenuxngcakimsamarthsngekhraahpccykaraekhngtwkhxngeluxd clotting factors karkhdkhwanghnathithangemaethbxlik sungaesdngxxkmadwyemaethbxlisumkhxngbilirubinhyudlng sngphlihradbbilirubinchnid indirect insirmsungkhun it pssawanxy oliguria aelaimmipssawa anuria khwamphidpktikhxngxielkothrilt sarnamakekin volume overload hwic hwiclmehlwchnidsilothlikaelaidaexsothlik sungxacekidcakisotikhn cytokines thikdkarthangankhxngesllklamenuxhwic karesiyhayradbesll aesdngxxkodymiothropninrwxxkcakesllklamenuxhwic aemwathrrmchatikhxngphawacaimidmikarkhadeluxd niyamcaephaakhxngphawaxwywasakhylmehlwthiekidcak SIRS inedk 18 rabbhwichlxdeluxdthanganphidpkti hlngcakihsarnachnidkhristllxydxyangnxy 40 millikrm kiolkrm khwamdnolhitta khwamdnolhitnxykwaepxresnithlthi 5 inxayunn hruxkhwamdnolhitchwnghwicbibtwnxykwa 2 swnebiyngebnmatrthanitradbpktiinxayunn hrux caepntxngidrbsarkratunkarhdtwklamenuxhlxdeluxd vasopressor hrux ekhakbeknthsxngkhxdanlang phawaeluxdepnkrdemtabxlik metabolic acidosis thixthibayimidrwmkbkarkhadebs base deficit gt 5 mEq L phawaeluxdepnkrdaelktik lactic acidosis aelketthinsirmepn 2 ethakhxngkhxbbnkhxngkhapkti 2 times the upper limit of normal pssawanxy primanpssawaxxknxykwa 0 5 ml kg hr karetimetmeluxdklbekhaesneluxdfxy capillary refill nan makkwa 5 winathi khwamaetktangrahwangxunhphumiaeknaelaxunhphumirxbnxktangknmakkwa 3 C rabbhayicthanganphidpkti odyimmiorkhhwicchnidmiphawaekhiyw cyanotic heart disease hruxorkhpxderuxrngthithrabsaehtu xtraswnkhxngkhwamdnyxykhxngxxksiecninhlxdeluxdaedngtxsdswnxxksiecninaeksthihayicekha PaO2 FiO2 lt 300 niyamkhxngkarbadecbkhxngpxdechiybphln acute lung injury hrux khwamdnyxykhxngkharbxnidxxkisdinhlxdeluxdaedng PaCO2 gt 65 thxrr 20 milliemtrprxth ekin PaCO2 thanedim hlkthanbngthungkarhayiclmehlwchnidkharbxnidxxkisdekin hrux txngkarxxksiecnephimmakkwa FiO2 0 5 ephuxrksaihkhwamximtwxxksiecn oxygen saturation 92 rabbprasaththanganphidpkti khaaennaebbpraeminkhwamrusuktwkhxngklasokw Glasgow Coma Score GCS 11 hrux radbkhwamrusuktwepliynaeplngrwmkb GCS ldlngtngaet 3 khaaennkhunipinphupwyphthnakarchahruxphawapyyaxxn rabbolhitwithyathanganphidpkti primanekldeluxd lt 80 000 mm3 hruxldlng 50 cakradbsungsudinphupwyekldeluxdtaeruxrng hrux kha International normalized ratio INR makkwa 2 phawaeluxdaekhngtwinhlxdeluxdaebbaephrkracay Disseminated Intravascular Coagulation DIC itthanganphidpkti khriextinininsirm serum creatinine 2 ethakhxngkhxbbnkhxngkhapktiinxayunn hruxephimkhun 2 ethacakthankhriextininediminphupwyorkhiteruxrng tbthanganphidpkti ichechphaaintharkxayumakkwa 1 eduxn bilirubinrwminsirm total serum bilirubin 4 mg dl hrux xalanin xamionthransefxers alanine aminotransferase ALT 2 ethakhxngkhxbbnkhxngkhapktiniyamdngklawxacmikarepliynaeplngid cakkarkhyaykhwamraychuxxakaraelaxakaraesdngkhxngphawaphisehtutidechuxihmephuxsathxncakprasbkarnthangkhlinikkhangetiyngphupwy 19 phawaphisehtutidechuxintharkaerkekid aekikh dubthkhwamhlkthi phawaphisehtutidechuxintharkaerkekid inkarichthangkhlinikthwip phawaphisehtutidechuxhmaythungkarmikartidechuxaebkhthieriyrayaerng serious bacterial infection SBI echn eyuxhumsmxngxkesb pxdbwm krwyitxkesb hruxkraephaaxaharkblaiselkxkesb inphawaikh eknthkarwinicchythiichkarepliynaeplngkhxngolhitphlsastrhruxkarhayiclmehlwnnxacimmipraoychnthangkhlinikephraaxakarehlanimkimpraktintharkaerkekidcnkrathngtharkiklesiychiwithruximsamarthpxngknidaelwkarrksa aekikhphuihyaelaedk aekikh karrksaphawaphisehtutidechuxxyuthikarichyaptichiwna karrabaykhxngehlwtidechuxxxk karihsarnathdaethn aelarksaphawaxwywathanganphidpktiihehmaasm sungxacrwmthungkaraeyksarphaneyuxhruxkarlangit hemodialysis krniphupwyitway karichekhruxngchwyhayicinkrnipxdthanganphidpkti karihphlitphnthcakeluxd aelayakbsarnakrnirabbihlewiynolhitphidpkti karrksaphawaophchnakarihephiyngphxepnsingcaepnhakpwyepnewlanan sungkhwreluxkihxaharekhathangedinxahar enteral feeding aethakcaepnkihkarihxaharthanghlxdeluxdda parenteral nutrition pyhainkarrksaphupwyphawaphisehtutidechuxihephiyngphx khux karihkarrksathichaekiniphlngcakwinicchyphawaniid karsuksahlayaehngaesdngwakarrksadwyyaptichiwnathilachaipthukchwomngephimxtraesiychiwitrxyla 7 cungmikarkxtngkhwamrwmmuxnanachatichuxwa Surviving Sepsis Campaign ephuxihkhwamruekiywkbphawaphisehtutidechuxaelaephuxephimphlkarrksaphupwyphawani klumkhwamrwmmuxniidtiphimphkarthbthwnnganwicyxinghlkthankhxngaenwthangkarcdkarphawaphisehtutidechuxrunaerng 14 odymiwtthuprasngkhephuxtiphimphkhumuxthismburninimkipikhanghna Early goal directed therapy aekikh Early Goal Directed Therapy EGDT epnaenwthangkarptibtixyangepnrabbephuxchwyihphupwyfunkhun thiidrbkaryunynaelwinkarrksaphawaphisehtutidechuxthirunaerngaelachxkehtuphistidechux phthnaodynayaephthy E Rivers cakorngphyabalehnri fxrdinshrthxemrika sungaenwthangnitxngerimtngaetinhnwychukechin thvsdiklawwakhwrichwithikarcdkaraekikhkhwamphidpktitamladbkhnodyihmikarkhnsngxxksiecnipyngenuxeyuxxyangehmaasm ephuxihphupwyipthungepahmaythangsrirwithyakhuxprb preload afterload aelakarbibtwkhxnghwicehmaasm 20 cakkarthbthwnwrrnkrrmrabbechingpriman meta analysis erw niaesdngwa EGDT miphlldxtrakaresiychiwitkhxngphupwyphawaphisehtutidechux 21 ineduxnthnwakhm ph s 2551 kh s 2008 yngkhngmikhxotaeyngtxaenwthangdngklawbang aelakalngmikarthdlxngxikhlayaehngephuxphyayamaekpyhadngklaw 22 inkartha EGDT erimcakkarihsarnacnkrathngkhwamdnhlxdeluxddaswnklang central venous pressure CVP thiwdcakhlxdswnhlxdeluxddaswnklang central venous catheter thungepahmaythi 8 12 esntiemtrna hrux 10 15 esntiemtrnainphupwyichekhruxngchwyhayic sungtxngmikarihsarlalaykhristllxydkhwamdnxxsomsisesmxeluxd isotonic crystalloid solution canwnhlaylitrxyangrwderwephuxihthungepahmay hakkhwamdnhlxdeluxdaedngechliy mean arterial pressure nxykwa 65 milliemtrprxthhruxmakkwa 90 milliemtrprxthxactxngihyakratunhlxdeluxd vasopressors hruxyakhyayhlxdeluxd vasodilators ephuxihidepahmay emuxepahmaydngklawnilulwngaelw txmaihphicarnakhwamximtwkhxngxxksiecninhlxdeluxddaphsm mixed venous oxygen saturation SvO2 sungepnkhwamximtwkhxngeluxddathiklbekhasuhwicthiwdidinhlxdeluxddaewna khawa vena cava hak SvO2 nxykwa 70 ihiheluxdcnkrathnghiomoklbinthung 10 g dl hruxhimaothkhritthungrxyla 30 aelwihyakratunkarbibkhxnghwic inotropes ephimcn SvO2 ehmaasm karisthxchwyhayicxacphicarnathaephuxldkhwamtxngkarxxksiecntha SvO2 yngtaxyuaemwaolhitphlsastrehmaasmaelw txngefarawngprimanpssawaodyihmixyangnxy 0 5 ml kg h sungcaknganwicytnchbbphbwaxtraesiychiwitldlngcak 46 5 inklumkhwbkhumepn 30 5 inklumthdlxng 20 aenwthangptibtikhxng Surviving Sepsis Campaign idaenana EGDT epnkarchwyihphupwyphawaphisehtutidechuxfunkhunaerksud odyihkhunphaphkhxnghlkthanthi B karwicyechingthdlxngaebbsumaelamiklumkhwbkhumkhrngediyw 14 setxrxyd aekikh inrayawikvt xacekidphawatxmhmwkitswnnxkthanganimephiyngphx adrenal insufficiency aelaenuxeyuximtxbsnxngtxkhxrtiokhsetxrxyd sungphawanimichuxeriykwa critical illness related corticosteroid insufficiency 23 karrksadwykhxrtiokhsetxrxydxacidphldiinphupwythimichxkehtuphistidechux septic shock aelaklumxakarhayiclabakinphuihy acute respiratory distress syndrome ARDS rayaernginrayaaerk inkhnathikarrksadwykhxrtiokhsetxrxydinphupwythimitbxxnxkesb pancreatitis hruxpxdbwmrunaerngnnyngimihphlchdecn 23 khaaenanaehlanimithimacakkarsuksasungaesdngpraoychncakkarihihodrkhxrtiosn hydrocortisone khnadnxyephuxrksaphupwychxkehtuphistidechux aelaemthilephrdniosoln methylprednisolone inphupwy ARDS 24 25 26 27 28 29 xyangirktamwithikarrabuwaphupwymiphawakhxrtiokhsetxrxydthanganimephiyngphxyngkhngepnpyha phawanikhwrsngsyinphupwythiimkhxytxbsnxngtxkarchwyihphupwyfunkhundwysarnaaelasarkratunkarhdtwklamenuxhlxdeluxd vasopressors karthdsxbodykratundwy ACTH ACTH stimulation testing hrux Cort stim test nnimaenanaihthaephuxyunynkarwinicchy 23 withikaryutikarihkluokhkhxrtikhxyd Glucocorticoid nnyngmikhwamhlakhlay yngimepnthiaenchdwakhwrcakhxy prbldkhnadyalngthilanxyhruxsamarthhyudihidelythnthi oprtin si aekikh karichrikhxmbiaennth oprtin si drotrecogin alpha ephuxrksaphawaphisehtutidechux cakkarthbthwnwrrnkrrmodyxngkhkrkhwamrwmmuxkhxekhrnphbwaimchwyldxtrakaresiychiwit aelaimaenanaihichephuxrksa 30 xyangirktamkminganthbthwnwrrnkrrmxunthiaesdngwakarichrikhxmbiaennth oprtin si xacmiprasiththiphlinphupwythirunaerngmak 31 tharkaerkekid aekikh dubthkhwamhlkthi phawaphisehtutidechuxintharkaerkekid karwinicchyphawaphisehtutidechuxintharkaerkekidthangkhliniknnyak sungxacimaesdngxakarcnkrathngolhitphlsastraelakarhayiclmehlwcnaekikhimid dngnnaemwacayngimsngsyphawaphisehtutidechuxaetkmkrksadwyyaptichiwnaipkxncnkwaphlephaaechuxcayunynxxkmawaimphbechuxrabadwithya aekikhinshrthxemrika phawaphisehtutidechuxepnsaehtukaresiychiwitsungepnxndbsxnginhnwyxphibalthiimichhnwyxphibalorkhhlxdeluxdhwic aelaepnsaehtukaresiychiwitthiphbmakxndbthi 10 inthnghmdcakkhxmulkhxngsunykhwbkhumaelapxngknorkhshrthxemrika xndbthihnungkhuxorkhhwic 32 phawaphisehtutidechuxphbidbxyaelaxntraymakkhuninphusungxayu phumikhumknbkphrxng aelaphupwywikvt 33 phawaniekidkhunrxyla 1 2 khxngphupwythirbinorngphyabalaelaepnrxyla 25 khxngkarkhrxngetiynginhnwyxphibal phawaniepnsaehtukaresiychiwitxndbtn inhnwyxphibalthwolk aelamixtraesiychiwittngaetrxyla 20 sahrbphawaphisehtutidechux rxyla 40 sahrbphawaphisehtutidechuxrunaerng aelamakkwarxyla 60 sahrbphawachxkehtuphistidechuxnganwicy aekikhPD 1 aelakarkratunomonist aemokhrfac aekikh sarchuxwa PD 1 phbwaephimprimankhuninemdeluxdkhawchnidomonist aemokhrfacinkhnaekidphawaphisehtutidechuxinmnusyaelahnu karephimkhunnismphnthkbkarephimradbkhxngxinethxrliwkhin 10 interleukin 10 IL 10 ineluxd 34 thinasnickhux Said aelakhnakhnphbwaomonistthithukkratundngechnkrnikhxngphawaphisehtutidechuxcamiradbkhxng PD 1 sungkhun aelacaipehniywna PD 1 thiaesdngbnesllomonistodyichilaeknd PD L1 ipchknaihekidkarsrangxinethxrliwkhin 10 sungcaipybyngkarthangankhxngCD4 thiesll 35 twtankarsngsyyankarxkesb aekikh karsuksathiraynganinwarsar Science aesdngwa SphK1 ephimkhunxyangsunginesllxkesbthiidcakphupwyphawaphisehtutidechux aelakarybyngwithiomelkulnichwyldkartxbsnxngkxnkarxkesbthikratunodyphlitphnthcakaebkhthieriyinesllmnusy nxkcaknikarsuksayngaesdngkarldlngkhxngxtraesiychiwitkhxnghnuthdlxngthimiphawaphisehtutidechuxemuxihkarrksadwytwtan SphK1 36 inthanxngediywknkarybyngwithikarsngsyyankhxng p38 MAPK xacchwyhyudyngkarkratunkrabwnkarkxnkaraekhngtwkhxngeluxdrahwangphawatidechuxinkraaeseluxd 37 intrikxxkisd aekikh karwicythangkaraephthymungennipthikartxsukbintrikxxkisdsungepnphistxenuxeyuxaelahlxdeluxd khwamphyayamcaldkarsrangintrikxxkisdklbthaihkhwamesiyhaykhxngxwywaephimkhunaelaephimkaresiychiwitthnginstwthdlxngaelakarthdlxngthangkhlinikinphupwy karsuksasungtiphimphinwarsar Journal of Experimental Medicine karrksadwykarihinitrthklbchwyldphawatweynekin khwamesiyhaykhxngimothkhxnedriy phawaekhriydcakxxksiedchn oxidative stress enuxeyuxtayehtukhadeluxd aelaldxtratayinhnu 38 duephim aekikhklumxakartxbsnxngtxkarxkesbthwrangkay chxkehtuphistidechux klumxakarkarthahnathiphidpktikhxnghlayxwywa ewchbabdwikvtxangxing aekikh Blood Culture Collection PDF WVUH Laboratories 7 April 2012 subkhnemux 23 March 2020 2 0 2 1 2 2 xangxingphidphlad payrabu lt ref gt imthuktxng immikarkahndkhxkhwamsahrbxangxingchux CDC2014Q 3 0 3 1 xangxingphidphlad payrabu lt ref gt imthuktxng immikarkahndkhxkhwamsahrbxangxingchux Tint2011 xangxingphidphlad payrabu lt ref gt imthuktxng immikarkahndkhxkhwamsahrbxangxingchux Deutschman2014 5 0 5 1 xangxingphidphlad payrabu lt ref gt imthuktxng immikarkahndkhxkhwamsahrbxangxingchux Sepsis 3 2016 xangxingphidphlad payrabu lt ref gt imthuktxng immikarkahndkhxkhwamsahrbxangxingchux SSC G2016 7 0 7 1 xangxingphidphlad payrabu lt ref gt imthuktxng immikarkahndkhxkhwamsahrbxangxingchux Jawad2012 xangxingphidphlad payrabu lt ref gt imthuktxng immikarkahndkhxkhwamsahrbxangxingchux Martin2012 9 0 9 1 sphthbyytirachbnthitysthan prbprungemux 6 s kh 2544 Levy MM Fink MP Marshall JC aelakhna 2003 2001 SCCM ESICM ACCP ATS SIS International Sepsis Definitions Conference Crit Care Med 31 4 1250 6 doi 10 1097 01 CCM 0000050454 01978 3B PMID 12682500 Unknown parameter month ignored help Explicit use of et al in author help CS1 maint multiple names authors list link 11 0 11 1 11 2 11 3 Bone RC Balk RA Cerra FB aelakhna 1992 Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis The ACCP SCCM Consensus Conference Committee American College of Chest Physicians Society of Critical Care Medicine Chest 101 6 1644 55 doi 10 1378 chest 101 6 1644 PMID 1303622 Unknown parameter month ignored help Explicit use of et al in author help CS1 maint multiple names authors list link bychicaaenkorkhrahwangpraeths chbbpraethsithy xngkvs ithy chbbpi 2009 sanknoybayaelayuththsastr sanknganpldkrathrwngsatharnsukh 2552 septicemia cakewbist eMedicine Dictionary 14 0 14 1 14 2 Dellinger RP Levy MM Carlet JM et al for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee 2008 Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2008 Subscription required Crit Care Med 36 1 296 327 doi 10 1097 01 CCM 0000298158 12101 41 PMID 18158437 CS1 maint multiple names authors list link Lockhart PB Brennan MT Sasser HC Fox PC Paster BJ Bahrani Mougeot FK 2008 Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction Circulation 117 24 3118 25 doi 10 1161 CIRCULATIONAHA 107 758524 PMC 2746717 PMID 18541739 Unknown parameter month ignored help CS1 maint multiple names authors list link Wilson W Taubert KA Gewitz M aelakhna 2007 Prevention of infective endocarditis guidelines from the American Heart Association a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever Endocarditis and Kawasaki Disease Committee Council on Cardiovascular Disease in the Young and the Council on Clinical Cardiology Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group Circulation 116 15 1736 54 doi 10 1161 CIRCULATIONAHA 106 183095 PMID 17446442 Unknown parameter month ignored help Explicit use of et al in author help CS1 maint multiple names authors list link Abraham E Singer M 2007 Mechanisms of sepsis induced organ dysfunction Subscription required Crit Care Med 35 10 2408 16 doi 10 1097 01 CCM 0000282072 56245 91 PMID 17948334 Goldstein B Giroir B Randolph A 2005 International pediatric sepsis consensus conference definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics Pediatr Crit Care Med 6 1 2 8 doi 10 1097 01 PCC 0000149131 72248 E6 PMID 15636651 CS1 maint multiple names authors list link Levy MM Fink MP Marshall JC Abraham E Angus D Cook D Cohen J Opal SM Vincent JL Ramsay G 2003 2001 SCCM ESICM ACCP ATS SIS International Sepsis Definitions Conference Crit Care Med 31 4 1250 1256 doi 10 1097 01 CCM 0000050454 01978 3B PMID 12682500 Unknown parameter month ignored help CS1 maint multiple names authors list link 20 0 20 1 Rivers E Nguyen B Havstad S aelakhna 2001 Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N Engl J Med 345 19 1368 77 doi 10 1056 NEJMoa010307 PMID 11794169 Explicit use of et al in author help CS1 maint multiple names authors list link Jones AE Brown MD Trzeciak S aelakhna 2008 The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis a meta analysis Critical care medicine 36 10 2734 9 doi 10 1097 CCM 0b013e318186f839 PMC 2737059 PMID 18766093 Unknown parameter month ignored help Explicit use of et al in author help CS1 maint multiple names authors list link McKenna M 2008 Controversy swirls around early goal directed therapy in sepsis pioneer defends ground breaking approach to deadly disease Ann Emerg Med 52 6 651 4 doi 10 1016 j annemergmed 2008 10 013 PMID 19048659 Unknown parameter month ignored help 23 0 23 1 23 2 Marik PE Pastores SM Annane D aelakhna 2008 Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine Crit Care Med 36 6 1937 49 doi 10 1097 CCM 0b013e31817603ba PMID 18496365 Unknown parameter month ignored help Explicit use of et al in author help CS1 maint multiple names authors list link Annane D Sebille V Charpentier C Bollaert PE Francois B Korach JM Capellier G Cohen Y Azoulay E Troche G Chaumet Riffaut P Bellissant E 2002 08 21 Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock JAMA 288 7 862 71 doi 10 1001 jama 288 7 862 PMID 12186604 CS1 maint multiple names authors list link Meduri GU Headley AS Golden E aelakhna 1998 Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome a randomized controlled trial JAMA 280 2 159 65 doi 10 1001 jama 280 2 159 PMID 9669790 Unknown parameter month ignored help Explicit use of et al in author help CS1 maint multiple names authors list link Meduri GU Golden E Freire AX aelakhna 2007 Methylprednisolone infusion in early severe ARDS results of a randomized controlled trial Chest 131 4 954 63 doi 10 1378 chest 06 2100 PMID 17426195 Unknown parameter month ignored help Explicit use of et al in author help CS1 maint multiple names authors list link Sprung CL Annane D Keh D aelakhna 2008 Hydrocortisone therapy for patients with septic shock N Engl J Med 358 2 111 24 doi 10 1056 NEJMoa071366 PMID 18184957 Unknown parameter month ignored help Explicit use of et al in author help CS1 maint multiple names authors list link Steinberg KP Hudson LD Goodman RB aelakhna 2006 Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome N Engl J Med 354 16 1671 84 doi 10 1056 NEJMoa051693 PMID 16625008 Unknown parameter month ignored help Explicit use of et al in author help CS1 maint multiple names authors list link Annane D Sebille V Bellissant E 2006 Effect of low doses of corticosteroids in septic shock patients with or without early acute respiratory distress syndrome Crit Care Med 34 1 22 30 doi 10 1097 01 CCM 0000194723 78632 62 PMID 16374152 Unknown parameter month ignored help CS1 maint multiple names authors list link Marti Carvajal AJ 13 April 2011 Human recombinant activated protein C for severe sepsis Cochrane database of systematic reviews Online 4 CD004388 PMID 21491390 Unknown parameter coauthors ignored author suggested help Sandrock CE February 2010 Controversies in the treatment of sepsis Seminars in respiratory and critical care medicine 31 1 66 78 PMID 20101549 Unknown parameter coauthors ignored author suggested help Martin GS Mannino DM Eaton S Moss M 2003 04 17 The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 N Engl J Med 348 16 1546 54 doi 10 1056 NEJMoa022139 PMID 12700374 CS1 maint multiple names authors list link Sepsis can strike kill shockingly fast by Elizabeth Cohen January 29 2009 CNN Huang X et al PD 1 expression by macrophages plays a pathologic role in altering microbial clearance and the innate inflammatory response to sepsis Proc Natl Acad Sci U S A 2009 Apr 14 106 15 6303 8 Elias A Said et al 2009 PD 1 Induced IL10 Production by Monocytes Impairs T cell Activation in a Reversible Fashion Nature Medicine 2010 452 9 http www physorg com news194879092 html Danckwardt S Gantzert AS Macher Goeppinger S Probst HC Gentzel M Wilm M Grone HJ Schirmacher P Hentze MW Kulozik AE 2011 p38 MAPK controls prothrombin expression by regulated RNA 3 end processing Mol Cell 41 3 298 310 PMID 21292162 CS1 maint multiple names authors list link Physorg comaehlngkhxmulxun aekikhSo More Survive Surviving Sepsis Campaign International Sepsis Forum Sepsis can strike kill shockingly fast CNN Sepsis Medline Plus Sepsis News Archive from insciences organisationkarcaaenkorkhV T DICD 10 A40 A41 T81 4 2 T88 0ICD 9 CM 995 91MeSH D018805DiseasesDB 11960thrphyakrphaynxkMedlinePlus 000666Patient UK phawaphisehtutidechux aemaebb Abnormal clinical and laboratory findingsekhathungcak https th wikipedia org w index php title phawaphisehtutidechux amp oldid 9230858, wikipedia, วิกิ หนังสือ, หนังสือ, ห้องสมุด,

บทความ

, อ่าน, ดาวน์โหลด, ฟรี, ดาวน์โหลดฟรี, mp3, วิดีโอ, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, รูปภาพ, เพลง, เพลง, หนัง, หนังสือ, เกม, เกม