สมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA

สมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA (อังกฤษ: anti-NMDA receptor encephalitis, NMDA receptor antibody encephalitis) เป็นโรคสมองอักเสบชนิดหนึ่ง อาจมีอาการรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตหากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม เกิดจากภาวะภูมิต้านตนเองต่อหน่วยย่อย NR1 (NR1 subunit) ของตัวรับ NMDA (NMDA receptor)

สมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA (Anti-NMDA receptor encephalitis)
ชื่ออื่น	NMDA receptor antibody encephalitis, anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis, anti-NMDAR encephalitis
A schematic diagram of the NMDA receptor
สาขาวิชา	ประสาทวิทยา, จิตเวชศาสตร์
อาการ	ระยะแรก: มีไข้, ปวดศีรษะ, อ่อนเพลีย, โรคจิต, กระวนกระวาย ระยะหลัง: Seizures, หายใจช้า, ความดันเลือดและชีพจรผิดปกติ
ภาวะแทรกซ้อน	Long term mental or behavioral problems
การตั้งต้น	Over days to weeks
ปัจจัยเสี่ยง	Ovarian teratoma, unknown
วิธีวินิจฉัย	Specific antibodies in the cerebral spinal fluid
โรคอื่นที่คล้ายกัน	Viral encephalitis, acute psychosis, neuroleptic malignant syndrome
การรักษา	Immunosuppresive medication, surgery
ยา	Corticosteroids, intravenous immunoglobulin (IVIG), plasma exchange, azathioprine
พยากรณ์โรค	Typically good (with treatment)
ความชุก	Relatively common
การเสียชีวิต	~4% risk of death

ภาวะนี้บ่อยครั้งพบร่วมกับการมีเนื้องอกรังไข่ โดยเฉพาะเนื้องอกชนิด teratoma จึงอาจถือว่ากลุ่มอาการ paraneoplastic syndrome อย่างหนึ่ง อย่างไรก็ดีผู้ป่วยโรคนี้จำนวนมากไม่ได้มีเนื้องอกร่วมด้วยแต่อย่างใด

โรคนี้ถูกจำแนกอย่างเป็นทางการและตั้งชื่อโดย ฌูแซ็ป ดัลเมา (Josep Dalmau) และคณะ ในพ.ศ. 2540

อาการ

ก่อนการเกิดอาการที่เฉพาะต่อโรคสมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA ผู้ป่วยอาจมีอาการนำ เช่น การปวดศีรษะ อาการคล้ายเป็นหวัด หรือ อาการอื่น ๆ คล้ายโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน โดยอาการเหล่านี้อาจเกิดขึ้นหลายอาทิตย์หรือเป็นเดือนก่อนการตั้งต้นของโรค นอกจากอาการนำ โรคนี้ยังลุกลามในอัตราที่ต่างกัน และผู้ป่วยอาจมีอาการทางประสาทแบบต่างกันไป ในระยะเริ่มของโรค อาการอาจต่างกันในเด็กและผู้ใหญ่ อย่างไรก็ตาม ทั้งสองกลุ่มมักมีการเปลี่ยนแปลงในพฤติกรรม เช่น หงุดหงิดง่าย หวาดระแวง วิกลจริต หรือ มีพฤติกรรมรุนแรง อาการเริ่มต้นอื่น ๆ ได้แก่ การชัก และ การขยับตัวอย่างแปลกประหลาด โดยส่วนใหญ่มักขยับปากและริมฝีปาก หรือ ขยับมือหรือขาเหมือนเล่นเปียนโน อาการอื่น ๆ ที่ชี้ถึงระยะเริ่มต้นของโรค ได้แก่ ความจำไม่ดี การบกพร่องทางความคิด และปัญหาทางการพูด (รวมถึง ภาวะบกพร่องทางการสื่อความ (aphasia), การพูดหรือทำอะไรซ้ำไปซ้ำมา (preservation), หรือ เป็นใบ้)

อาการมักเหมือนเป็นอาการทางจิตทำให้ยากต่อการวินิจฉัย เป็นผลให้หลายคนไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ อาการมักมีความต้องการทางการแพทย์มากขึ้นเมื่อโรคพัฒนา มักพบผู้ป่วยมักมีความบกพร่องทางภูมิคุ้มกัน หายใจเร็วกว่าปกติ กล้ามเนื้อเสียการประสานงานจากสมองน้อย (cerebellar ataxia) อัมพฤกษ์ครึ่งซีก ไม่รู้สึกตัว หรือ โรคคาทาโทเนีย (catatonia) ผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องการการรักษาในห้อง ICU เพื่อคงการหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจ และ ความดัน^{[ต้องการอ้างอิง]} การเสียความรู้สึกของซีกหนึ่งของร่างกายอาจเป็นอาการหนึ่ง เอกลักษณ์หนึ่งของโรคสมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA คือการที่ผู้ป่วยอาจมีอาการที่กล่าวมาหลายอาการ ส่วนใหญ่ผู้ป่วยมักแสดงตั้งแต่ 4 อาการขึ้นไป หลายคนแสดงหกถึงเจ็ดอาการขณะโรคพัฒนา

พยาธิสรีรวิทยา

สภาวะของโรคเกิดจากออโตแอนติบอดีที่โจมตีต่อตัวรับ NMDA ในสมอง อาจมีต้นเหตุจากปฏิกิริยาข้ามกันระหว่างต่อตัวรับ NMDA ในเนื้องอกวิรูปที่ประกอบไปด้วยเซลหลายชนิด รวมทั้ง เซลล์สมอง ทำให้เกิดช่องโหว่ที่อาจนำไปสู่การไม่ตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อแอนติเจน ส่วนในผู้ป่วยที่ไม่มีเนื้องอก คาดว่ากลไกของภาวะภูมิต้านตนเองอื่น ๆ เป็นตัวทำให้เกิดโรค แม้พยาธิสรีรวิทยา หรือ กระบวนการ ขั้นตอน กลไก ที่นำไปสู่ความผิดปกติในการทำงานของเซลล์ ยังเป็นที่ถกเถียง การตรวจสอบเชิงประจักษ์ของที่มาของแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA ทั้งในซีรัมเลือดและน้ำหล่อสมองไขสันหลัง ชี้ถึงกลไกที่เป็นไปได้สองแบบ

กลไกเหล่านี้สามารถถูกตรวจสอบได้โดยการสังเกตแบบพื้นฐาน ส่วนใหญ่แล้วแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA ในซีรัมจะถูกพบในปริมาณมากกว่าแอนติบอดีในน้ำหล่อสมองไขสันหลัง โดยเฉลี่ยแล้วจะมากกว่าประมาณ 10 เท่า ชี้ว่าการผลิตแอนติบอดีอยู่ในระบบ ไม่ใช่เพียงในสมอง หรือ ในน้ำหล่อสมองไขสันหลัง เมื่อข้อมูลความเข้มข้นของแอนติบอดีถูกนอร์มัลไล (normalize) สำหรับ จำนวน IgC ทั้งหมด พบว่ามีการผลิตจากในช่องเยื่อหุ้มไขสันหลัง เป็นนัยว่าแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA ในน้ำหล่อสมองไขสันหลังมีปริมาณมากกว่าที่คาดการณ์จากปริมาณของ IgC ทั้งหมด

การวินิจฉัย

ข้อสังเกตุแรกได้แก่พฤติกรรมผิดปกติโดยเฉพาะในวัยรุ่น รวมไปถึงความไม่เสถียรของระบบอัตโนมัติ ผู้ป่วยอาจมีระดับความรู้สึกตัวที่เปลี่ยนไป และมีอาการชัก ในระยะเริ่มของโรค การตรวจสอบทางการแพทย์อาจพบอาการหลงผิดและอาการประสาทหลอน

การรักษา

หากผู้ป่วยมีเนื้องอก การตรวจพบตั้งแต่เนิ่น ๆ ดีกว่าและลดโอกาสการกลับมาเป็นใหม่ เพราะว่าการผ่านำเนื้องอกออกเป็นการกำจัดต้นตอการผลิตแอนติบอดี ทั่วไปแล้วเชื่อกันว่าการตรวจพบในระยะเริ่มต้น และรักษาอย่างรวดเร็ว ให้ผลดีกว่า แม้จะยังไม่ได้รับการยืนยันจากการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม ด้วยความที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักไปพบจิตแพทย์ เป็นสิ่งสำคัญที่แพทย์ทุกคน โดยเฉพาะจิตแพทย์ จะคำนึงถึงโรคสมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA เวลาวินิจฉัย โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่อายุน้อยและไม่เคยมีประวัติว่ามีอาการทางประสาท

• หากตรวจเจอเนื้องอก ควรผ่าออกพร้อมการรักษาด้วยการก่อภูมิคุ้มกันแบบ first-line ที่ใช้สเตอรอยด์เพื่อกดระบบภูมิคุ้มกัน, ฉีดอิมมูโนโกลบูลินเข้ากระแสเลือด, และการรักษาแลกเปลี่ยนพลาสม่า (plasmapheresis) เพื่อนำแอนติบอดีออก การศึกษาในผู้ป่วย 577 คน พบว่าคนไข้กว่าหนึ่งในสี่มีอาการดีขึ้นใน 4 สัปดาห์ หลังได้รับการรักษาด้วยการก่อภูมิคุ้มกันแบบ first-line
• การก่อภูมิคุ้มกันแบบ second-line ได้แก่การใช้ rituximab ซึ่งเป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีที่ตั้งเป้าไปที่ตัวรับ CD20 บนผิวของเซลล์บี เป็นการทำลายเซลล์บีที่กระตุ้นตัวเองใหม่ Cyclophosphamide ที่เป็นแอคิลเลทติงเอเจนท์ (Alkylating agent) ซึ่งจับตัวกับดีเอ็นเอ และถูกใช้รักษาทั้งมะเร็งและโรคภูมิต้านตนเอง อาจถูกใช้เมื่อวิธีอื่นไม่ได้ผล
• การรักษาอื่น ๆ เช่น การใช้ alemtuzumab ยังอยู่ในขั้นทดลอง

พยากรณ์โรค

ขั้นตอนการฟื้นตัวจากอาการสมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA อาจกินเวลาหลายเดือน อาการมักแสดงในอันดับกลับกัน ผู้ป่วยอาจแสดงอาการทางจิตอีกครั้ง ทำให้หลายคนหลงคิดว่าผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้น ทว่าเมื่อขั้นตอนการรักษาดำเนินต่อไป อาการทางจิตก็จะค่อย ๆ หายไป และสุดท้ายพฤติกรรมทางสังคมและ Executive functions ก็จะเริ่มพัฒนา

วิทยาการระบาด

ปัจจุบันยังไม่มีรายงานจำนวนผู้ป่วยใหม่ในแต่ละปี อ้างอิงจาก California Encephalitis Project โรคมีอุบัติการณ์สูงกว่าในผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 30 ปี Case series ที่ใหญ่ที่สุดในปัจจุบัน มีข้อมูลจากผู้ป่วย 577 รายที่ป่วยเป็นโรคสมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA แม้ข้อมูลเกี่ยวกับการระบาดของโรคจะมีจำกัด งานวิจัยนี้มีส่วนช่วยในการประมาณการกระจายของโรคเป็นอย่างดี โดยพบว่า 81% ของผู้ป่วยเป็นผู้หญิง ส่วนใหญ่เกิดกับเด็ก อายุมัธยฐานของผู้ป่วยอยู่ที่ 21 ปี เมื่อถูกวินิจฉัยโรค มากกว่าหนึ่งในสามของผู้ป่วยเป็นเด็ก และมีเพียง 5% เท่านั้นที่อายุมากกว่า 45 ปี งานวิจัยเดียวกันนี้ยังพบว่าผู้ป่วย 394 คน จาก 501 คน (79%) มีอาการดีขึ้นภายใน 24 เดือน ผู้ป่วย 30 คน (6%) เสียชีวิต และที่เหลือยังคงมีอาการอื่น ๆ นอกจากนี้ยังยืนยันว่าผู้ป่วยที่มีโรคนี้มีโอกาสมากกว่าที่จะเป็นชาวเอเชียหรือแอฟริกา

สังคมและวัฒนธรรม

โรคนี้ถูกสงสัยว่าเป็นที่มาของเรื่องราวเกี่ยวกับการที่ปีศาจเข้าสิงร่าง

นักข่าวจากนิวยอร์กโพสต์ ชื่อ ซูซานนา คาฮาลาน (Susannah Cahalan) เขียนหนังสือชื่อว่า Brain on Fire: My Month of Madness เกี่ยวกับประสบการ์ของเธอกับโรคนี้

ผู้เล่นดีเฟนซีฟไลน์ของทีมอเมริกันฟุตบอล Dallas Cowboys ชื่อ Amobi Okoye ใช้เวลา 17 เดือนต่อสู้กับโรคสมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA เขาอยู่ในอาการโคม่าถึงสามเดือน และความจำหายไป 145 วัน รวมทั้งน้ำหนักลดไป 35 กิโลกรัม เขากลับมาซ้อมเมื่อวันที่ 23 ตุลาคม พ.ศ. 2557

หมีขั้วโลก ชื่อว่า Knut ใน Berlin Zoological Garden ซึ่งเสียชีวิตเมื่อวันที่ 19 มีนาคม พ.ศ. 2554 ถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคสมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA เมื่อสิงหาคม พ.ศ. 2558 โดยเป็นการพบโรคนี้ครั้งแรกในสิ่งมีชีวิตที่ไม่ใช่คน

ดูเพิ่ม

• Anti-glutamate receptor antibodies

อ้างอิง

1. อ้างอิงผิดพลาด: ป้ายระบุ <ref> ไม่ถูกต้อง ไม่มีการกำหนดข้อความสำหรับอ้างอิงชื่อ Kay2016
2. อ้างอิงผิดพลาด: ป้ายระบุ <ref> ไม่ถูกต้อง ไม่มีการกำหนดข้อความสำหรับอ้างอิงชื่อ Kay2011
3. Niederhuber, John E.; Armitage, James O.; Doroshow, James H.; Kastan, Michael B.; Tepper, Joel E. (2013). Abeloff's Clinical Oncology E-Book (ภาษาอังกฤษ). Elsevier Health Sciences. p. 600. ISBN 9781455728817.
4. อ้างอิงผิดพลาด: ป้ายระบุ <ref> ไม่ถูกต้อง ไม่มีการกำหนดข้อความสำหรับอ้างอิงชื่อ Ven2017
5. Dalmau, Josep; Gleichman, Amy J; Hughes, Ethan G; Rossi, Jeffrey E; Peng, Xiaoyu; Lai, Meizan; Dessain, Scott K; Rosenfeld, Myrna R; Balice-Gordon, Rita; Lynch, David R (2008). "Anti-NMDA-receptor encephalitis: Case series and analysis of the effects of antibodies". The Lancet Neurology. 7 (12): 1091–8. doi:10.1016/S1474-4422(08)70224-2. PMC 2607118. PMID 18851928.
6. Irani SR, Bera K, Waters P, Zuliani L, Maxwell S, Zandi MS, Friese MA, Galea I, Kullmann DM, Beeson D, Lang B, Bien CG, Vincent A (Jun 2010). "N-methyl-D-aspartate antibody encephalitis: temporal progression of clinical and paraclinical observations in a predominantly non-paraneoplastic disorder of both sexes". Brain. 133 (6): 1655–67. doi:10.1093/brain/awq113. PMC 2877907. PMID 20511282.
7. Dalmau, Josep; Tüzün, Erdem; Wu, Hai-yan; Masjuan, Jaime; Rossi, Jeffrey E.; Voloschin, Alfredo; Baehring, Joachim M.; Shimazaki, Haruo; Koide, Reiji; King, Dale; Mason, Warren; Sansing, Lauren H.; Dichter, Marc A.; Rosenfeld, Myrna R.; Lynch, David R. (2007). "Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma". Annals of Neurology. 61 (1): 25–36. doi:10.1002/ana.21050. PMC 2430743. PMID 17262855.
8. Titulaer, Maarten J; McCracken, Lindsey; Gabilondo, Iñigo; Armangué, Thaís; Glaser, Carol; Iizuka, Takahiro; Honig, Lawrence S; Benseler, Susanne M; Kawachi, Izumi; Martinez-Hernandez, Eugenia; Aguilar, Esther; Gresa-Arribas, Núria; Ryan-Florance, Nicole; Torrents, Abiguei; Saiz, Albert; Rosenfeld, Myrna R; Balice-Gordon, Rita; Graus, Francesc; Dalmau, Josep (2013). "Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: An observational cohort study". The Lancet Neurology. 12 (2): 157–65. doi:10.1016/S1474-4422(12)70310-1. PMC 3563251. PMID 23290630.
9. Dalmau, J; Lancaster, E; Martinez-Hernandez, E; Rosenfeld, MR; Balice-Gordon, R (January 2011). "Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis". The Lancet. Neurology. 10 (1): 63–74. doi:10.1016/s1474-4422(10)70253-2. PMC 3158385. PMID 21163445.
10. Greiner, Hansel; Leach, James L.; Lee, Ki-Hyeong; Krueger, Darcy A. (April 2011). "Anti-NMDA receptor encephalitis presenting with imaging findings and clinical features mimicking Rasmussen syndrome". Seizure. 20 (3): 266–270. doi:10.1016/j.seizure.2010.11.013. PMID 21146427.
11. Cahalan, Susannah. Brain on Fire-My Month of Madness, New York: Simon & Schuster, 2013.
12. Suh-Lailam BB, Haven TR, Copple SS, Knapp D, Jaskowski TD, Tebo AE (Jun 2013). "Anti-NMDA-receptor antibody encephalitis: performance evaluation and laboratory experience with the anti-NMDA-receptor IgG assay". Clin Chim Acta. 421: 1–6. doi:10.1016/j.cca.2013.02.010. PMID 23454475.
13. Liba, Zuzana; Sebronova, Vera; Komarek, Vladimir; Sediva, Anna; Sedlacek, Petr (2013). "Prevalence and treatment of anti-NMDA receptor encephalitis". The Lancet Neurology. 12 (5): 424–425. doi:10.1016/S1474-4422(13)70070-X. PMID 23602156.
14. Pruss, H.; Dalmau, J.; Harms, L.; Höltje, M.; Ahnert-Hilger, G.; Borowski, K.; Stoecker, W.; Wandinger, K. P. (2010). "Retrospective analysis of NMDA receptor antibodies in encephalitis of unknown origin". Neurology. 75 (19): 1735–9. doi:10.1212/WNL.0b013e3181fc2a06. PMID 21060097.
15. Gable, M. S.; Sheriff, H.; Dalmau, J.; Tilley, D. H.; Glaser, C. A. (2012). "The Frequency of Autoimmune N-Methyl-D-Aspartate Receptor Encephalitis Surpasses That of Individual Viral Etiologies in Young Individuals Enrolled in the California Encephalitis Project". Clinical Infectious Diseases. 54 (7): 899–904. doi:10.1093/cid/cir1038. PMC 3297648. PMID 22281844.
16. Daniela J. Lamas, "When the brain is under attack", The Boston Globe, 27 May 2013.
17. "A Young Reporter Chronicles Her 'Brain On Fire'", NPR, 14 November 2012.
18. "A YoungReporter Chronicles Her 'Brain On Fire'". Fresh Air. WHYY; NPR. November 14, 2012. สืบค้นเมื่อ September 20, 2013.
19. Whitmire, Keith. "Cowboys' Okoye returns to practice after battling rare brain disease". www.foxsports.com. FOX Sports Southwest. สืบค้นเมื่อ 24 October 2014.
20. Nuwer, Rachel (27 August 2015). "Knut the Polar Bear's Mysterious Death Finally Solved". Smithsonian.
21. Armitage, Hanae (27 August 2015). "Death of beloved polar bear, Knut, solved". Science. doi:10.1126/science.aad1675.
22. Prüss, H.; Leubner, J.; Wenke, N.K.; และคณะ (27 August 2015). "Anti-NMDA Receptor Encephalitis in the Polar Bear (Ursus maritimus) Knut". Scientific Reports. 5 (12805). doi:10.1038/srep12805. PMC 4551079. PMID 26313569.

แหล่งข้อมูลอื่น

การจำแนกโรค	V · T · D ICD-10: Xxx.x{{{2}}} ICD-9-CM: xxx

• Cahalan, Susannah (4 October 2009). "My mysterious lost month of madness". New York Post. — about her experience with the disease
• Conova, Susan (1 September 2010). "Quick Diagnosis of Rare Disease Leads to Remarkable Recovery". Columbia University Medical Center.
• Autoimmune Encephalitis Alliance — Resources for patients and doctors about anti-NMDA and other forms of autoimmune encephalitis
• The Anti-NMDA Receptor Encephalitis Foundation, Inc. The Anti-NMDA Receptor Encephalitis Foundation, Inc. - Canadian Charitable Foundation dedicated to providing information, support to caregivers and recovering patients, raising awareness both within the medical establishment and the lay public.