การบำบัดตาเหล่ด้วยชีวพิษโบทูลินัม

การบำบัดตาเหล่ด้วยโบทูลินั่ม ท็อกซิน (อังกฤษ: Botulinum toxin therapy of strabismus) เป็นเทคนิคทางการแพทย์ที่บางครั้งใช้รักษาตาเหล่ โดยฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซินเข้าไปในกล้ามเนื้อตามัดที่เป็นเป้า เพื่อลดความไม่ตรงแนวของตา การใช้ท็อกซินเพื่อรักษาอาการตาเหล่ในปี 2524 พิจารณาว่าเป็นเหตุการณ์แรกที่ใช้โบทูลินั่ม ท็อกซินเพื่อรักษาโรค ทุกวันนี้การฉีดท็อกซินเข้าไปในกล้ามเนื้อที่อยู่รอบ ๆ ตาเป็นทางเลือกการรักษาตาเหล่อย่างหนึ่ง วิธีการรักษาอื่น ๆ รวมทั้งการบำบัดการเห็น (vision therapy) การใช้ผ้าปิดตา แว่นสายตา (หรือเลนส์สัมผัส) แว่นปริซึม และการผ่าตัด

ผลโดยตรงของท็อกซินเอง (รวมทั้งผลข้างเคียง) จะหมดไปภายใน 3-4 เดือน โดยเปรียบเทียบกันแล้ว ตาที่ตรงแนวขึ้นอาจคงยืนเป็นระยะยาว โดยเฉพาะถ้ามีปัจจัยสองอย่าง ปัจจัยแรกก็คือ ถ้ากล้ามเนื้อตรงกันข้าม (antagonist) ยังทำงานได้ ดังนั้น กล้ามเนื้อที่ฉีดยาจะได้การยืด และอาจยาวขึ้นอย่างถาวรโดยเพิ่มใยกล้ามเนื้อภายในระยะที่เป็นอัมพฤกษ์เนื่องจากท็อกซิน^{[ต้องการอ้างอิง]} ปัจจัยที่สองก็คือ ถ้าการเห็นเป็นภาพเดียวด้วยสองตาเกิดขึ้นและเสถียร ความตรงแนวของตาก็อาจจะถาวร มีหลักฐานบ้างว่า การรักษาเช่นนี้ได้ผลเท่ากับการผ่าตัดสำหรับคนไข้ที่เห็นเป็นภาพเดียวด้วยตาทั้งสองข้าง และได้ผลน้อยกว่าสำหรับคนไข้ที่ไม่เห็น

หลักการ

โบทูลินั่ม ท็อกซินเป็นพิษถึงตายซึ่งร้ายแรงที่สุดอย่างหนึ่ง สามารถผลิตโดยแบคทีเรีย Clostridium botulinum และมีฤทธิ์ต่อปลายเส้นประสาทโดยลดการหลั่งสารสื่อประสาท acetylcholine ยับยั้งการส่งสัญญาณประสาทไปยังกล้ามเนื้อ และดังนั้นจึงทำให้กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต แล้วจึงทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแอเป็นระยะเวลา 3-4 เดือน

เพื่อรักษาอาการตาเหล่ พิษที่ใช้จะเจือจางมาก และจะฉีดเข้ากล้ามเนื้อโดยเฉพาะที่ขยับลูกตา และดังนั้น จึงทำกล้ามเนื้อที่เป็นเป้าให้อ่อนแอชั่วคราว

เทคนิค

การฉีดยา

หลังจากให้ยาชาหรือยาสลบ แพทย์จะฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซิน เข้าไปในกล้ามเนื้อตาที่เป็นเป้าหมาย โดยใช้อิเล็กโทรดแบบเข็มที่ต่อกับเครื่อง electromyography (EMG) ซึ่งใช้เป็นเครื่องนำทาง และต่อกับเข็มฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซิน

ถ้าใช้ยาชาเฉพาะที่ แพทย์จะให้คนไข้ขยับตาก่อนฉีดท็อกซิน ซึ่งทำให้เกิดสัญญาณ EMG และชี้บอกจุดวางเข็มที่ถูกต้อง ถ้าคนไข้เป็นเด็กเล็ก ๆ แพทย์จะวางยาสลบ จะใช้เพียงแค่ 1-2 นาทีในการฉีดยาถ้าแพทย์พยาบาลมีประสบการณ์เพียงพอ

ขนาดยา

ขนาดยาที่ใช้ไม่สามารถกำหนดได้อย่างแม่นยำ เพราะยังไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างขนาดยาและผลที่ได้ พิษของยาจะต่าง ๆ กัน นอกจากนั้นแล้ว ร่างกายอาจจะเกิดปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน ที่ลดประสิทธิภาพของการรักษาครั้งต่อ ๆ ไป

การใช้รักษา

โบทูลินั่ม ท็อกซิน พิจารณาว่าเป็นทางเลือกของการผ่าตัดในบางกรณี งานศึกษาที่ทำในคริสต์ทศวรรษ 1980 พบว่า ผลของการผ่าตัดจะ "พยากรณ์ได้ดีกว่าและคงยืนนานกว่า" ผลที่ได้จากท็อกซิน ตามงานทบทวนวรรณกรรมปี 2550 การใช้ท็อกซินรักษาตาเหล่ "ต่างกันมากระหว่างเมืองและประเทศต่าง ๆ โดยไม่ปรากฏเหตุผล"

ในงานศึกษาขนาดเล็กงานหนึ่ง ผู้ใหญ่ที่มีปัญหาอ่านหนังสือเนื่องจากตาเบนเข้าไม่พอ (convergence insufficiency) ผู้รักษาไม่ได้โดยการฝึกเบนตาเข้า โดยแว่นตาปริซึมและโดยการผ่าตัด จะอ่านหนังสือได้ดีขึ้นหลังจากรักษาด้วยโบทูลินั่ม ท็อกซิน และสภาพที่ดีขึ้นก็ยังคงยืนหลังจาก 6 เดือน

โดยเป็นการรักษาหลัก

โบทูลินั่ม ท็อกซิน พิจารณาว่าเป็นทางเลือกการผ่าตัดที่มีประโยชน์ในกรณีโดยเฉพาะ ๆ เช่นในบุคคลที่ไม่ควรวางยาสลบ มีภาวะโรคที่ไม่เสถียรอื่น ๆ ผ่านการผ่าตัดที่ไม่สำเร็จผลมาแล้ว หรือเพื่อระงับการเห็นภาพซ้อนชั่วคราว สำหรับคนไข้ที่ตาดี ก่อนจะเกิดตาเหล่เล็กน้อยอย่างฉับพลัน การฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซิน อาจช่วยรักษาการเห็นภาพเดียวด้วยสองตาที่มีอยู่ก่อนแล้ว

แพทย์บางท่านพิจารณาท็อกซินว่าเป็นทางเลือกการรักษาเด็ก ๆ ที่มีตาเหล่เข้าของวัยทารก (infantile esotropia) ตั้งแต่น้อยจนถึงปานกลาง งานศึกษาต่าง ๆ แสดงว่า การฉีดยาเข้าที่กล้ามเนื้อ medial rectus ทั้งสอง อาจมีผลดีกว่าการฉีดเข้ากล้ามเนื้อมัดเดียว การรักษาด้วยโบทูลินั่ม ท็อกซินได้รายงานคล้าย ๆ กันว่า มีผลดีต่อคนไข้ตาเหล่ที่เห็นภาพเดียวด้วยสองตา แต่ได้ผลน้อยกว่าคนไข้ที่ไม่เห็น งานศึกษาหนึ่งพบว่า การรักษาด้วยท็อกซินมีผลดีเท่ากับการผ่าตัด เมื่อรักษาตาเหล่ของวัยทารกก่อนอายุ 12 เดือน ส่วนงานศึกษาอีกงานหนึ่งรายงานผลดีระยะยาวสำหรับตาเหล่เข้าของวัยทารกที่รักษาก่อนอายุ 24 เดือน ไม่ว่าจะด้วยการผ่าตัดหรือการฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซิน

การใช้ระหว่างหรือหลังการผ่าตัด

โบทูลินั่ม ท็อกซินได้ใช้หลังการผ่าตัดเพื่อทำตาให้ตรงยิ่งขึ้นสำหรับคนไข้ตาเหล่ที่ผ่าตัดแก้น้อยไปหรือเกิน ซึ่งช่วยกำจัดการเห็นภาพซ้อนหลังผ่าตัดได้อย่างรวดเร็ว แต่อาจต้องฉีดหรือผ่าตัดซ้ำ และพิจารณาว่า มีประโยชน์เป็นพิเศษสำหรับคนไข้ที่เห็นภาพเดียวด้วยตาสองข้าง การรักษาตาเหล่เข้าที่เกิดหลังผ่าตัด สำเร็จผลมากกว่ารักษาตาเหล่ออกหลังผ่าตัด ท็อกซินบางครั้งจะใช้ร่วมกับการผ่าตัดในกรณีที่เหล่ไปทางด้านข้างค่อนข้างมาก และการผ่าตัดกล้ามเนื้อทั้งสองข้างไม่สามารถทำได้เพราะเหตุต่าง ๆ

ผลข้างเคียง

ผลข้างเคียงที่สามัญที่สุดคือหนังตาตก (Ptosis) และการแก้น้อยหรือมากเกิน ผลข้างเคียงที่สามัญต่อ ๆ มารวมทั้งการเห็นภาพซ้อนและตาเหล่ขึ้น โดยผลข้างเคียงจะหายไปภายใน 3-4 เดือน ผลข้างเคียงที่อาจทำให้การเห็นเสียหายมีน้อย และการรักษาพิจารณาโดยทั่วไปว่าปลอดภัย แม้จะทำอย่างซ้ำ ๆ

Bupivacaine

ยังมีการตรวจสอบยาฉีดเข้ากล้ามเนื้อตาคือ bupivacaine ว่าสามารถรักษาตาเหล่บางอย่างได้หรือไม่ ไม่ว่าจะโดยลำพังหรือร่วมกับโบทูลินั่ม ท็อกซิน Bupivacaine เป็นยาชาเฉพาะที่ซึ่งมีพิษต่อกล้ามเนื้อและต่อระบบประสาทพอสมควร การฉีดเข้าไปในกล้ามเนื้อทำให้ใยกล้ามเนื้อเสื่อมอย่างน่าทึ่งติดตามด้วยการอักเสบ ซึ่งทำให้กล้ามเนื้อหนาและแข็งแรงขึ้น ความหนาขึ้นของกล้ามเนื้อที่ฉีด bupivacaine จะสามารถเห็นได้จากภาพ MRI และโดยอัลตราซาวนด์

นักวิชาการยังกำลังตรวจสอบการฉีด Bupivacaine เพื่อรักษาตาเหล่ งานศึกษาบางงานก็ใช้การฉีดยานี้อย่างเดียวเพื่อรักษา งานอื่นก็ได้ฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซินเข้าในกล้ามเนื้อที่เป็นเป้า แล้วตามด้วยการฉีด bupivacaine ในกล้ามเนื้อตรงกันข้าม

ประวัติ

แอลัน สก็อตต์ เป็นบุคคลแรกที่ฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซิน เข้าในกล้ามเนื้อตาตั้งแต่ต้นคริสต์ทศวรรษ 1970 และได้ตีพิมพ์ผลงานในปี พ.ศ. 2524 ซึ่งเป็นงานวิจัยทางคลินิกแรกในเรื่องนี้

ส่วนผลของการฉีด Bupivacaine เข้าที่กล้ามเนื้อตา ปรากกฎเป็นครั้งแรกเพราะเป็นเหตุให้เกิดตาเหล่หลังผ่าตัด โดยเป็นภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดต้อกระจก เนื่องจากความเป็นพิษต่อกล้ามเนื้อของ Bupivacaine ที่ใช้เป็นยาชาเฉพาะที่ และฉีดเข้าในกล้ามเนื้อตาโดยบังเอิญ

เชิงอรรถและอ้างอิง

1. Rowe, FJ; Noonan, CP (2017). "Botulinum toxin for the treatment of strabismus". Cochrane Database Syst Rev. 3: CD006499. doi:10.1002/14651858.CD006499.pub4. PMID 28253424.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
2. (PDF). คลังข้อมูลเก่า เก็บจาก แหล่งเดิม (PDF) เมื่อ 2014-04-13. สืบค้นเมื่อ 2017-11-30., pages 559-565. In: Gunter K. von Noorden, Emilio C. Campos: Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and Management of Strabismus 2014-04-13 ที่ เวย์แบ็กแมชชีน, Sixth Edition. Ophthalmology Books & Manuals (Cyber Sight), Orbis International
3. Flanders, M; และคณะ (1987-06). "Injection of type A botulinum toxin into extraocular muscles for correction of strabismus". Can. J. Ophthalmol. pp. 212–217. PMID 3607594. Check date values in: |date= (help); Missing or empty |url= (help)
4. Kowal, L; Wong, E; Yahalom, C (2007-12-15). "Botulinum toxin in the treatment of strabismus. A review of its use and effects". Disabil Rehabil. pp. 1823–1831. doi:10.1080/09638280701568189. PMID 18033607. Missing or empty |url= (help)CS1 maint: uses authors parameter (link)
5. Peiter Saunte, Jon; Holmes, Jonathan M. (2014). "Sustained improvement of reading symptoms following botulinum toxin A injection for convergence insufficiency". Informa Healthcare. 22 (3): 95–99. doi:10.3109/09273972.2014.907815.
6. Ripley, L; Rowe, FJ (July–September 2007). "Use of botulinum toxin in small-angle heterotropia and decompensating heterophoria: a review of the literature". Strabismus. pp. 165–171. doi:10.1080/09273970701506094. PMID 17763254. Missing or empty |url= (help)CS1 maint: uses authors parameter (link) CS1 maint: date format (link)
7. Thouvenin, D; Lesage-Beaudon, C; Arné, JL (2008-01). "(translated from French) Botulinum injection in infantile strabismus. Results and incidence on secondary surgery in a long-term survey of 74 cases treated before 36 months of age". J Fr Ophtalmol. pp. 42–50. PMID 18401298. Check date values in: |date= (help); Missing or empty |url= (help)CS1 maint: uses authors parameter (link)
8. de Alba Campomanes, AG; Binenbaum, G; G, Campomanes Eguiarte (2010-04). "Comparison of botulinum toxin with surgery as primary treatment for infantile esotropia". J AAPOS. pp. 111–116. doi:10.1016/j.jaapos.2009.12.162. PMID 20451851. Check date values in: |date= (help); Missing or empty |url= (help)CS1 maint: uses authors parameter (link)
9. McNeer, KW; Tucker, MG; Guerry, CH; Spencer, RF (2003). "Incidence of stereopsis after treatment of infantile esotropia with botulinum toxin A". Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 40 (5): 288–92. PMID 14560837.CS1 maint: uses authors parameter (link)
10. Gursoy, Huseyin; Basmak, Hikmet; Sahin, Afsun; Yildirim, Nilgun; Aydin, Yasemin; Colak, Ertugrul (2012). "Long-term follow-up of bilateral botulinum toxin injections versus bilateral recessions of the medial rectus muscles for treatment of infantile esotropia". Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 16 (3): 269–273. doi:10.1016/j.jaapos.2012.01.010. ISSN 1091-8531. PMID 22681945.
11. Wutthiphan, S. (2008). "Botulinum toxin A in surgically overcorrected and undercorrected strabismus". J. Med. Assoc. Thai. 91 (Suppl. 1): 86–91. PMID 18672599.
12. Minguini, Nilza; และคณะ (2012-03). "Surgery with intraoperative botulinum toxin-A injection for the treatment of large-angle horizontal strabismus: a pilot study". Clinics (Sao Paulo). 67 (3): 279–282. doi:10.6061/clinics/2012(03)13. PMC 3297039. PMID 22473411. Check date values in: |date= (help)
13. Hoyt, Creig S (2007-02). "A problem! Now a solution?". British Journal of Ophthalmology. 91 (2): 127–128. doi:10.1136/bjo.2006.111096. Check date values in: |date= (help)
14. Hopker, LM; Zaupa, PF; Lima Filho, AA; Cronemberger, MF; Tabuse, MK; Nakanami, CR; Allemann, N.; Mendonça, TS (March–April 2012). "Bupivacaine and botulinum toxin to treat comitant strabismus". Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. 75 (2): 111–115. doi:10.1590/s0004-27492012000200008. PMID 22760802.CS1 maint: date format (link)
15. Scott, AB; Miller, JM; Shieh, KR (2009-04). "Bupivacaine injection of the lateral rectus muscle to treat esotropia". J AAPOS. 13 (2): 119–122. doi:10.1016/j.jaapos.2008.10.016. Check date values in: |date= (help)
16. Miller, JM; Scott, AB; Danh, KK; Strasser, D; Sane, M (2013-12). "Bupivacaine injection remodels extraocular muscles and corrects comitant strabismus". Ophthalmology. 120 (12): 2733–2740. doi:10.1016/j.ophtha.2013.06.003. PMID 23916485. Check date values in: |date= (help)
17. Scott, AB; Miller, JM; Shieh, KR (2009-12). "Treating strabismus by injecting the agonist muscle with bupivacaine and the antagonist with botulinum toxin". Transactions of the American Ophthalmological Society. 107: 104–109. PMC 2814569. PMID 20126486. Check date values in: |date= (help)
18. Scott, AB (1981). "Botulinum toxin injection of eye muscles to correct strabismus". Trans Am Ophthalmol Soc. 79 (79): 734–770. PMC 1312202. PMID 7043872.

แหล่งข้อมูลอื่น

• (Gabrielle Weiner interviewing Alejandra de Alba Campomanes, David G. Hunter, and Gregg T. Lueder), Clinical Update: Pediatrics, EyeNet Magazine, August 2012 (American Academy of Ophthalmology)