การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ

การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ (UTI) เป็น การติดเชื้อ จากแบคทีเรีย ซึ่งส่งผลกระทบต่อส่วนของ ทางเดินปัสสาวะ หากติดเชื้อที่บริเวณทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง จะถือว่าเป็น โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบ (การติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะ) ทั่ว ๆ ไป ในขณะที่หากติดเชื้อที่บริเวณทางเดินปัสสาวะส่วนบน จะถือว่าเป็น โรคกรวยไตอักเสบ (การติดเชื้อที่ไต) อาการของการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนล่างคือ รู้สึกเจ็บปวดขณะที่ ปัสสาวะ และถ่ายปัสสาวะบ่อยครั้งหรือจำเป็นต้องปัสสาวะทันที (หรือทั้งคู่) ในขณะที่อาการที่เกิดจากโรคกรวยไตอักเสบนั้น นอกจากจะเหมือนกับที่พบในทางเดินปัสสาวะส่วนล่างแล้ว ผู้ป่วยยัง มีไข้ และ เจ็บที่บริเวณข้างลำตัว เพิ่มเติมอีกด้วย ในกลุ่มผู้สูงอายุและผู้เยาว์ อาการอาจไม่ชัดเจนและเจาะจงประเภทไม่ได้ แบคทีเรียที่เป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อทั้งสองประเภทคือ Escherichia coli แต่แบคทีเรีย ไวรัสหรือ เชื้อรา อื่นอาจเป็นสาเหตุได้เช่นกัน แม้ไม่บ่อยก็ตาม

Urinary tract infection
Multiple white cells seen in the urine of a person with a urinary tract infection via microscopy
บัญชีจำแนกและลิงก์ไปภายนอก
ICD-10	N39.0
ICD-9	599.0
DiseasesDB	13657
MedlinePlus	000521
eMedicine	emerg/625 emerg/626
MeSH	D014552

การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะมักจะเกิดในกลุ่มประชากรหญิงมากกว่าประชากรชาย ครึ่งหนึ่งของจำนวนผู้หญิงทั้งหมดมักจะติดเชื้ออย่างน้อยหนึ่งครั้งในชีวิต และมักจะมีอาการซ้ำอีก ปัจจัยที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อได้แก่ สรีระของสตรี การมีเพศสัมพันธ์ และประวัติการติดเชื้อภายในครอบครัว ปกติแล้ว โรคกรวยไตอักเสบมักจะเกิดขึ้นหลังจากการติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะ แต่อาจมีสาเหตุมาจาก การติดเชื้อทางเลือด ได้เช่นกัน การวินิจฉัยโรคในกลุ่มหญิงสาวสุขภาพแข็งแรงสามารถใช้อาการป่วยเป็นข้อมูลอ้างอิงเดียวได้ แต่หากผู้ป่วยมีอาการไม่ชัดเจน การวินิจฉัยโรคอาจเป็นไปได้ยาก เพราะแบคทีเรียที่พบอาจไม่ก่อให้เกิดการติดเชื้อ ในกรณีที่ซับซ้อนหรือบำบัดรักษาได้ไม่สำเร็จ การเพาะเชื้อจากปัสสาวะ อาจเป็นทางเลือกที่เป็นประโยขน์ สำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อบ่อย การบำบัดด้วย ยาปฏิชีวนะ ในปริมาณต่ำอาจใช้เป็นวิธีการป้องกันอย่างหนึ่งได้

ในกรณีที่ไม่ซับซ้อน การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะอาจรักษาได้ง่ายด้วยการใช้ยาปฏิชีวนะเป็นระยะเวลาสั้น ๆ ถึงแม้ว่าอัตราอาการดื้อยา ต่อยาหลากชนิดที่ใช้รักษาอาการเจ็บป่วยนี้จะเพิ่มขึ้นก็ตาม ในกรณีซับซ้อน ผู้ป่วยอาจต้องใช้ยาปฏิชีวนะเป็นเวลานานขึ้นหรือต้องฉีดยาเข้าเส้นเลือด และถ้าหากอาการไม่ทุเลาขึ้นภายในเวลา 2-3 วัน อาจต้องมีการทดสอบวินิจฉัยเพิ่มเติม ในหมู่ประชากรหญิง การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะถือเป็นการติดเชื้อจากแบคทีเรียที่เกิดขึ้นบ่อยที่สุด โดยมีอัตราอยู่ที่ 10% ต่อปี

ลักษณะบ่งชี้และอาการ

 

ปัสสาวะอาจมีน้ำหนองเจือปน (ภาวะที่เรียกว่า ภาวะปัสสาวะมีหนอง) ดังที่พบได้ในผู้ป่วยที่ที่อยู่ใน ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ เนื่องจากการติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ

การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างเรียกได้เช่นกันว่าเป็นการติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะ และอาการที่พบบ่อยที่สุดคือ รู้สึกแสบร้อนเมื่อปัสสาวะ และต้องปัสสาวะบ่อยครั้ง (หรือจำเป็นต้องปัสสาวะทันที) โดยไม่มี ตกขาว หรืออาการเจ็บปวดอย่างมาก ความรุนแรงของอาการเหล่านี้จะแตกต่างกันไป และในกลุ่มผู้หญิงที่มีสุขภาพแข็งแรงจะมีอาการโดยเฉลี่ยนานถึง 6 วัน อาจมีอาการปวดเหนือ กระดูกเชิงกราน หรือ หลังช่วงล่าง ได้ด้วย ผู้ที่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน หรือกรวยไตอักเสบ อาจ เจ็บที่บริเวณข้างลำตัว มีไข้ หรือคลื่นไส้ และ อาเจียน เพิ่มเติมจากอาการทั่วไปจากการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง แม้ว่าลักษณะต่อไปนี้อาจเกิดขึ้นไม่บ่อยนัก ในปัสสาวะอาจมีเลือด หรือ น้ำหนอง (น้ำหนองในปัสสาวะ) ปรากฏเจือปน

ในกลุ่มเด็ก

ในกลุ่มเด็กเล็ก อาการเดียวที่พบจากการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ (UTI) คือมีไข้ ฉะนั้นด้วยสาเหตุที่ขาดอาการอื่น ๆ ที่จะช่วยชี้บ่งโรคนี้เอง เมื่อทารกหญิงอายุน้อยกว่า 2 ปีหรือทารกชายอายุน้อยกว่า 1 ปีที่ไม่ได้ขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศมีไข้ สมาคมแพทย์จำนวนมากจึงแนะนำให้มีการเพาะเชื้อจากปัสสาวะ ในกลุ่มเด็กทารก เด็กอาจรับประทานได้ไม่ดี อาเจียน หลับมากขึ้น หรือมีอาการของ โรคดีซ่าน ในกลุ่มเด็กโต อาจเริ่มมีภาวะ กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (ควบคุมการทำงานของกระเพาะปัสสาวะไม่ได้)

ในกลุ่มผู้สูงอายุ

อาการทางเดินปัสสาวะอักเสบพบได้น้อยลงในหมู่ ผู้สูงอายุ อาการที่พบอาจคลุมเครือและครอบคลุมเพียงการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ การเปลี่ยนแปลงของสภาวะทางจิต หรืออาการเหนื่อยล้าเท่านั้น อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางรายอาจเข้าพบผู้ให้บริการด้านสุขภาพด้วย ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ หรือการติดเชื้อในเลือดเป็นอาการแรก การวินิจฉัยโรคอาจเป็นไปได้ยากเนื่องจากผู้สูงอายุจำนวนมากมีอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่อยู่ก่อนหน้าแล้วหรือประสบ ภาวะสมองเสื่อม

สาเหตุ

แบคทีเรียE. coli ถือเป็นสาเหตุของการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะถึง 80–85% และแบคทีเรีย Staphylococcus saprophyticus ประมาณ 5–10% สาเหตุจาก viral หรือ เชื้อราพบได้ไม่บ่อยนัก แบคทีเรียอื่นที่อาจเป็นสาเหตุได้แก่:Klebsiella, Proteus, Pseudomonas และ Enterobacter ซึ่งพบได้ไม่บ่อยและมักจะเกี่ยวข้องกับความผิดปกติในระบบทางเดินปัสสาวะหรือ การสวนปัสสาวะ การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะเนื่องจาก Staphylococcus aureus มักจะเกิดขึ้นหลังจากการติดเชื้อทางเลือด

เพศสัมพันธ์

ในหมู่หญิงสาววัยประจำเดือน เพศสัมพันธ์ถือเป็นสาเหตุของการติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะถึง 75 – 90% โดยที่ความเสี่ยงของการติดเชื้อผันแปรตามความถี่ในการมีเพศสัมพันธ์ ดังนั้นสำหรับปรากฏการณ์ดังกล่าว จึงมีคำศัพท์เฉพาะที่บรรยายโรคทางเดินปัสสาวะอักเสบที่เกิดขึ้นบ่อยในช่วงแรกหลังจากการแต่งงาน คือ "กระเพาะปัสสาวะอักเสบจากฮันนีมูน" ในหมู่ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน การมีเพศ สัมพันธ์ไม่ส่งผลต่อความเสี่ยงที่จะเกิดโรคทางเดินปัสสาวะอักเสบแต่อย่างใด แต่การใช้ยาฆ่าเชื้ออสุจิ ไม่ว่าจะมีเพศสัมพันธ์บ่อยครั้งเพียงใดก็ตาม ถือเป็นปัจจัยในการเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคทางเดินปัสสาวะอักเสบ

ผู้หญิงมักมีแนวโน้มที่จะเกิดโรคทางเดินปัสสาวะอักเสบมากกว่าผู้ชาย เพราะท่อปัสสาวะ ของผู้หญิงนั้นสั้นกว่า และใกล้กว่าทวารมาก ฉะนั้นเมื่อฮอร์โมนเอสโตรเจนในหมู่ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนลดระดับลง ความเสี่ยงที่จะได้รับการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะจึงเพิ่มขึ้น เพราะร่างกายขาด แบคทีเรียที่สร้างกรดอ่อนๆ ในช่องคลอด ซึ่งปกติแล้วเป็นปัจจัยช่วยป้องกันการติดเชื้อ

สายสวนปัสสาวะ

การสวนปัสสาวะ เป็นปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ อัตราความเสี่ยงของ แบคทีเรียในปัสสาวะ (ภาวะแบคทีเรียในปัสสาวะ) มีค่าอยู่ที่ 3 - 6% ต่อวัน และยาปฏิชีวนะป้องกันมีประสิทธิภาพไม่เพียงพอที่จะช่วยลดระดับลักษณะหลักของการติดเชื้อ ความเสี่ยงในการติดเชื้อที่เกิดขึ้นจะลดลงได้ หากสวนปัสสาวะเมื่อจำเป็นเท่านั้น โดยใช้ เทคนิคต้านจุลินทรีย์ ในการสอดสายและคงระบบปิดในการระบายสายสวนไม่ให้มีการกีดขวาง

อื่นๆ

แนวโน้มในการติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะอาจมาจากพันธุกรรม ปัจจัยความเสี่ยงอื่น ๆ ได้แก่โรคเบาหวาน การไม่ขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะ และอาการ ต่อมลูกหมากโตปัจจัยที่ซับซ้อนมักแสดงอาการให้เห็นไม่เด่นชัด และครอบคลุมถึงความผิดปกติทางสรีระ การปฏิบัติงานของร่างกาย และการเผาผลาญอาหารที่มีอยู่ก่อนแล้ว โรคทางเดินปัสสาวะอักเสบที่มีความซับซ้อนนั้นรักษาได้ลำบากกว่าและมักจะต้องใช้การประเมินผล การบำบัดรักษา และการติดตามผลที่รุนแรงและเคร่งครัดกว่า ในกลุ่มผู้ป่วยเด็ก โรคทางเดินปัสสาวะอักเสบมักจะเชื่อมโยงกับ ภาวะปัสสาวะไหลย้อนกลับ (การเคลื่อนตัวที่ไม่ปกติของ ปัสสาวะ จาก กระเพาะปัสสาวะ เข้าสู่ ท่อไต หรือ ไต) และ อาการท้องผูก

ผู้ที่มี อาการบาดเจ็บที่ไขสันหลัง มีอัตราความเสี่ยงเพิ่มขึ้นที่จะติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ส่วนหนึ่งเนื่องมาจากการใช้สายสวนปัสสาวะอย่างสม่ำเสมอ และอีกส่วนหนึ่งมาจากการทำงานที่ผิดปกติของ การถ่ายปัสสาวะ ซึ่งเป็นสาเหตุการติดเชื้อที่เกิดขึ้นบ่อยที่สุดในกลุ่มผู้ป่วยประเภทนี้ และเป็นสาเหตุที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลบ่อยที่สุดนอกจากนั้นแล้ว การบริโภค น้ำแครนเบอร์รี่ หรืออาหารเสริมที่มีแครนเบอร์รี่เป็นส่วนประกอบ ไม่ปรากฏผลว่าช่วยป้องกันหรือบำบัดกลุ่มผู้ป่วยประเภทนี้แต่อย่างใด

การเกิดโรค

แบคทีเรีย ที่ก่อให้เกิดการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะมักจะเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะผ่านทางท่อปัสสาวะ อย่างไรก็ตาม การติดเชื้ออาจแพร่ผ่านทางทางกระแสเลือดหรือ น้ำเหลือง ก็ได้ เป็นที่เชื่อกันว่าปกติแล้วแบคทีเรียจะเข้าสู่ท่อปัสสาวะผ่านทางลำไส้ ซึ่งในกรณีนี้ผู้หญิงจะมีอัตราความเสี่ยงสูงกว่าเนื่องจากลักษณะทางสรีระ หลังจากที่แบคทีเรียเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะแล้ว แบคทีเรีย E. Coli จะยึดติดกับผนังกระเพาะปัสสาวะและสร้าง แผ่นชีวะ ที่ต้านทานการสร้างภูมิคุ้มกันของร่างกาย

การป้องกัน

มาตรการป้องกันหลากประการยังไม่ได้รับการยืนยันว่ามีผลต่อความถี่ในการเกิดโรคทางเดินปัสสาวะอักเสบ เช่น การใช้ ยาคุมกำเนิด หรือ ถุงยาง, การถ่ายปัสสาวะทันทีหลังมีเพศสัมพันธ์, ประเภทของกางเกงชั้นในที่ใช้, วิธีการดูแลสุขอนามัยหลังจากการถ่ายปัสสาวะหรือ การขับถ่ายของเสีย หรือบุคคลนั้นๆ ปกติแล้วเลือกอาบน้ำโดยแช่ในอ่างหรือจากฝักบัว เช่นเดียวกับกรณีของการกลั้นปัสสาวะ การใช้ผ้าอนามัยแบบสอด และสวนล้างช่องคลอดซึ่งก็ยังไม่ได้รับการพิสูจน์เช่นกัน

สำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะบ่อยครั้งและใช้ยาฆ่าเชื้ออสุจิหรือหมวกครอบปากมดลูกในการคุมกำเนิด ควรใช้วิธีอื่นแทน การบริโภคแครนเบอร์รี่ (ในรูปแบบน้ำผลไม้หรือแคปซูล) อาจช่วยลดความถี่ในการติดเชื้อได้ แต่ที่ยังเป็นข้อถกเถียงอยู่คือประสิทธิผลในการต้านทานระยะยาว และปัญหาต่อระบบทางเดินอาหารถึงกว่า 30% การรับประทานสองครั้งต่อวันน่าจะดีกว่าวันละครั้ง ตามข้อมูลจากปี 2544 ยังต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับ จุลินทรีย์เพื่อสุขภาพ ในช่องคลอด เพื่อยืนยันให้แน่ชัดว่าจุลินทรีย์ดังกล่าวมีประโยชน์หรือไม่ การใช้ถุงยางโดยไม่ใช้ ยาฆ่าเชื้ออสุจิ หรือการใช้ยาคุมกำเนิดไม่ถือว่าเป็นการเพิ่มความเสี่ยงให้กับการติดเชื้อในท่อปัสสาวะแบบไม่ซับซ้อน

ยาที่ใช้รักษา

สำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อบ่อยครั้ง การใช้ยาปฏิชีวนะทุกวันเป็นระยะเวลานานขึ้นจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษายาที่มักจะใช้ได้แก่ nitrofurantoin และ trimethoprim/sulfamethoxazoleMethenamine เป็นตัวยาอีกชนิดที่นำมาใช้บ่อย เพราะในกระเพาะปัสสาวะซึ่งมีภาวะเป็นกรดต่ำนั้น ตัวยาสามารถผลิตก๊าซ formaldehyde ซึ่งจะไม่ก่อให้เกิดการดื้อยา ในกรณีของการติดเชื้อจากการมีเพศสัมพันธ์ การรับประทานยาปฏิชีวนะภายหลังการมีเพศสัมพันธ์อาจช่วยได้ ในหมู่หญิงวัยหมดประจำเดือนพบว่าการใช้ ฮอร์โมนเอสโตรเจน ในช่องคลอด เฉพาะที่ สามารถช่วยลดการติดเชื้อซ้ำ การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในช่องคลอดจาก วงแหวนพยุงในช่องคลอด ซึ่งไม่เหมือนกับการใช้ครีมเฉพาะจุด ไม่ก่อให้เกิดผลเท่ากับยาปฏิชีวนะปริมาณต่ำ ตามข้อมูลจากปีพ.ศ. 2554 มีการพัฒนาวัคซีนขึ้นเป็นจำนวนมาก

ในกลุ่มเด็ก

หลักฐานที่ว่ายาปฏิชีวนะแบบป้องกัน สามารถลดการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะในกลุ่มเด็ก ยังมีไม่เพียงพออย่างไรก็ตาม โรคทางเดินปัสสาวะอักเสบที่เกิดขึ้นซ้ำแทบจะไม่เป็นสาเหตุของปัญหาในไต หากไม่ได้มีความผิดปกติที่ไตอยู่ก่อนหน้าแล้ว ทำให้การเกิดโรคไตเรื้อรังในกลุ่มผู้ใหญ่มีอัตราน้อยกว่า 0.33%

การวินิจฉัยโรค

 

แบคทีเรีย บาซิลัส จำนวนมาก (แบคทีเรียรูปท่อนยาว ในรูปนี้มีรูปร่างคล้ายเมล็ดถั่วสีดำ) ปรากฏระหว่างเม็ดเลือดขาวระหว่างการตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะด้วยกล้องจุลทรรศน์ การเปลี่ยนแปลงต่อไปนี้เป็นตัวบ่งชี้ถึงการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ

ในกรณีที่ไม่ซับซ้อน สามารถวินิจฉัยโรคและให้การรักษา โดยอิงจากอาการที่พบเท่านั้นและไม่ต้องรอการยืนยันเพิ่มเติมจากห้องวิจัยได้ ในกรณีที่ซับซ้อนหรือน่าสงสัย การรอคำยืนยันการวินิจฉัยโรคด้วย การวิเคราะห์ค่าปัสสาวะ จาก ไนไตรทในปัสสาวะ เม็ดเลือดขาว (leukocytes) หรือ leukocyte esteraseน่าจะมีประโยชน์กว่า การทดสอบอีกวิธีหนึ่งซึ่งก็คือ การตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะด้วยกล้องจุลทรรศน์ เป็นการตรวจหา เซลล์เม็ดเลือดแดง เซลล์เม็ดเลือดขาว หรือแบคทีเรียที่ปรากฏ การเพาะเชื้อ ปัสสาวะจะถือว่าเป็นผลบวกหากนับกลุ่มแบคทีเรียที่ขยายตัวได้มากกว่าหรือเท่ากับ 10³ หน่วยที่ขยายตัวได้ ต่อหนึ่ง mL ของระบบทางเดินปัสสาวะทั่วไป ความไวต่อยาปฏิชีวนะอาจทดสอบได้ด้วยการเพาะเชื้อเหล่านี้เช่นกัน ซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อการเลือกวิธีการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ อย่างไรก็ตาม ผู้หญิงที่ผลการเพาะเชื้อมีค่าติดลบอาจมีอาการดีขึ้นได้ ด้วยการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ สำหรับกลุ่มผู้สูงอายุแล้ว ด้วยเหตุที่ว่าอาการที่ปรากฏอาจไม่ชัดเจนและขาดการทดสอบที่เชื่อถือได้ สำหรับการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ การวินิจฉัยโรคจึงอาจทำได้ลำบาก

การจัดประเภท

การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะอาจส่งผลต่อทางเดินปัสสาวะส่วนล่างเท่านั้น ซึ่งเรียกว่าการติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะ หรืออาจส่งผลต่อทางเดินปัสสาวะส่วนบน ซึ่งเรียกว่ากรวยไตอักเสบ หากในปัสสาวะมีแบคทีเรียอยู่แต่ไม่แสดงอาการใด ๆ จะเรียกลักษณะดังกล่าวว่าภาวะแบคทีเรียในปัสสาวะที่ไม่แสดงอาการ หากมีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน และบุคคลนั้นเป็นโรคเบาหวาน ตั้งครรภ์ เป็นเพศชาย หรือ มีระบบภูมิต้านทานที่ผิดปกติ จะถือว่าเป็นกรณีที่ซับซ้อน แต่ถ้าหากเกิดขึ้นในกลุ่มผู้หญิงที่มีสุขภาพแข็งแรงและ อยู่ในช่วงก่อนวัยหมดประจำเดือน จะถือว่าเป็นการติดเชื้อที่ไม่ซับซ้อน สำหรับเด็กแล้ว หากติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะและมีไข้ มักจะสันนิษฐานว่าเป็นการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน

ในกลุ่มเด็ก

เพื่อให้สามารถวินิจฉัยการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะในกลุ่มเด็กได้ จำเป็นจะต้องมีการเพาะเชื้อปัสสาวะที่เป็นบวก การปนเปื้อนถือเป็นประเด็นที่ท้าทายอยู่บ่อย ซึ่งขึ้นกับวิธีการในการเก็บรวบรวมปัสสาวะ ฉะนั้นการจำกัดค่าที่ 10⁵ CFU/mL จึงถือเป็นมาตรฐานสำหรับตัวอย่างปัสสาวะส่วนกลาง ("clean-catch") 10⁴ CFU/mL สำหรับตัวอย่างที่รวบรวมผ่านสายสวนปัสสาวะ และ 10² CFU/mL สำหรับ การเจาะเก็บตัวอย่างจากบริเวณเหนือหัวหน่าว (ตัวอย่างที่เก็บจากกระเพาะปัสสาวะโดยตรงโดยการใช้เข็มฉีดยา) องค์การอนามัยโลก ไม่แนะนำให้ใช้ "ถุงเก็บปัสสาวะ" เพื่อเก็บรวบรวมตัวอย่าง เนื่องจากอัตราความเสี่ยงที่จะเกิดการปนเปื้อนเมื่อมีการเพาะเชื้อ และการใช้สายสวนปัสสาวะเป็นวิธีที่เหมาะสมกว่าในเด็กที่ยังไม่เข้าห้องน้ำเองไม่ได้ บางสถาบัน เช่น สถาบันกุมารแพทย์ของอเมริกา แนะนำวิธี การตรวจอัลตราซาวด์ที่ไต และ voiding cystourethrogram (การตรวจเอ็กซเรย์สดเพื่อดูการทำงานของกระเพาะปัสสาวะในการขับปัสสาวะ) ในผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะและมีอายุน้อยกว่าสองปี อย่างไรก็ดี เนื่องจากที่ขาดแคลนวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพเมื่อพบต้นปัญหา สถาบันอื่น เช่น สถาบันแห่งชาติเพื่อความเป็นเลิศด้านสุขภาพและการแพทย์ จึงแนะนำวิธีการถ่ายภาพอย่างสม่ำเสมอเท่านั้น ในผู้ป่วยเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 6 เดือนหรือที่แสดงผลการตรวจสอบที่ไม่ปกติ

การวินิจฉัยแยกโรค

ในหมู่ผู้ป่วยหญิงที่เป็นโรค ปากมดลูกอักเสบ (อาการอักเสบที่ปากมดลูก) หรือ ช่องคลอดอักเสบ (อาการอักเสบที่ช่องคลอด) และในหมู่ผู้ป่วยชายที่มีอาการของโรคทางเดินปัสสาวะอักเสบ อาจมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis หรือ Neisseria gonorrheae โรคช่องคลอดอักเสบอาจมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อจากยีสต์. กระเพาะปัสสาวะอักเสบแบบเรื้อรัง (อาการปวดกระเพาะปัสสาวะอย่างเรื้อรัง) อาจเป็นกรณีของผู้ป่วยที่มีอาการของโรคทางเดินปัสสาวะอักเสบบ่อยครั้งแต่ผลของการเพาะเชื้อปัสสาวะเป็นลบและยาปฏิชีวนะไม่ช่วยให้อาการดีขึ้น โรคต่อมลูกหมาก (อาการอักเสบที่ต่อมลูกหมาก) อาจนำมาเป็นสันนิษฐานหนึ่งในการวินิจฉัยโรคแยกโรคได้

การรักษา

วิธีการรักษาหลักคือการใช้ ยาปฏิชีวนะ บางครั้งอาจมีการจ่ายยา Phenazopyridine ควบคู่ไปกับยาปฏิชีวนะในช่วงสองสามวันแรก เพื่อช่วยบรรเทาอาการแสบร้อนและความจำเป็นที่จะต้องปัสสาวะทันที ระหว่างที่ติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะ อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้จ่ายยาในลักษณะดังกล่าวเป็นประจำ เนื่องจากข้อกังวลด้านความปลอดภัยในการใช้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในแง่ของความเสี่ยงที่สูงขึ้นที่จะเป็นโรค methemoglobinemia(ระดับ methemoglobinในเลือดสูงเกินปกติ) หากมีไข้ สามารถใช้ Acetaminophen (พาราเซตามอล) ได้

ผู้ป่วยหญิงที่เกิดโรคทางเดินปัสสาวะอักเสบแบบไม่ซับซ้อนบ่อยครั้งอาจรักษาได้ด้วยตนเอง โดยการติดตามผล โดยที่การรักษาครั้งแรกต้องไม่ประสบผลเท่านั้น สามารถออกใบสั่งยาปฏิชีวนะกับทางเภสัชกรผ่านทางโทรศัพท์ได้

กรณีไม่ซับซ้อน

การติดเชื้อแบบไม่ซับซ้อนสามารถใช้เฉพาะอาการที่แสดงเป็นข้อมูลเพื่อวินิจฉัยและรักษาได้ยาปฏิชีวนะแบบรับประทาน เช่น trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) cephalosporin nitrofurantoin หรือ fluoroquinolone สามารถร่นระยะเวลาการรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพเท่าเทียมกัน ปกติแล้วการรักษาด้วย trimethoprim, TMP/SMX, หรือ fluoroquinolone เป็นเวลาสามวันถือว่าเพียงพอ ในขณะที่หากต้องการรักษาด้วย nitrofurantoin จำเป็นต้องรับประทานยาถึง 5–7 วัน เมื่อได้รับการรักษาอาการจะดีขึ้นภายในเวลา 36 ชั่วโมง อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยประมาณ 50% จะมีอาการดีขึ้นภายในเวลาไม่กี่วันหรือกี่สัปดาห์ แม้จะไม้ได้รับการรักษาเลย สถาบัน สมาคมโรคติดเชื้อแห่งอเมริกา ไม่แนะนำให้ใช้ fluoroquinolones เป็นวิธีการรักษาแรก เพราะกังวลว่าอาจทำให้เกิด อาการดื้อยา ต่อยาประเภทนี้ได้ แต่ถึงแม้ว่าจะมีคำแนะนำนี้ตักเตือนล่วงหน้า ก็ยังมีอาการดื้อยาบางประเภท ขึ้นอยู่กับความนิยมใช้ เช่น ในบางประเทศถือกันว่าตัวยา Trimethoprim เพียงอย่างเดียวก็เปรียบได้กับ TMP/SMX แล้ว สำหรับโรคทางเดินปัสสาวะอักเสบแบบไม่ซับซ้อน เด็ก ๆ แสดงอาการที่ดีขึ้นต่อการให้ยาปฏิชีวนะเป็นเวลา 3 วัน

กรวยไตอักเสบ

กรวยไตอักเสบต้องได้รับการรักษาที่เข้มงวดกว่าการติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะโดยทั่วไป โดยการจ่ายยาปฏิชีวนะแบบรับประทานเป็นเวลานานขึ้นหรือยาปฏิชีวนะ แบบฉีดเข้าเส้นเลือด การรับประทาน ciprofloxacin กลุ่ม fluoroquinolone เป็นเวลา 7 วันเป็นวิธีรักษาอย่างแพร่หลายสำหรับบริเวณของร่างกายที่มีอัตราดื้อยาน้อยกว่า 10%หากอาการดื้อยาที่อวัยวะหนึ่งๆ มีอัตราที่สูงกว่า 10% ผู้ป่วยมักจะต้องรับการฉีด ceftriaxone เข้าเส้นเลือดหนึ่งครั้ง สำหรับผู้ป่วยที่มีการรุนแรงกว่านั้น อาจต้องเข้ารักษาที่โรงพยาบาลและรับยาปฏิชีวนะอย่างต่อเนื่อง อาจสันนิษฐานได้ว่าผู้ป่วยมีโรคซับซ้อน เช่น การอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ จาก นิ่วในไต หากอาการไม่ดีขึ้นหลังจากที่รับการรักษาเป็นเวลาสองสามวัน

ต้นกำเนิดและการพัฒนาของเชื้อโรค

การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะเป็นการติดเชื้อจากแบคทีเรียที่พบบ่อยที่สุดในหมู่ประชากรหญิง และเกิดขึ้นบ่อยที่สุดในช่วงอายุระหว่าง 16 ถึง 35 ปี โดยที่ 10% ของจำนวนผู้หญิงทั้งหมดติดเชื้อดังกล่าวทุกปี ในขณะที่อีก 60% อาจติดเชื้อเพียงครั้งเดียวเมื่อใดก็ได้ การติดเชื้อซ้ำถือเป็นเรื่องปกติ และผู้หญิงเกือบครึ่งมักจะติดเชื้อครั้งที่สองภายในระยะเวลาหนึ่งปี การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะนี้เกิดขึ้นในหมู่ประชากรหญิงบ่อยกว่าในประชากรชายถึง 4 เท่า โรคกรวยไตอักเสบพบได้น้อยกว่า 20–30 เท่า แต่เป็นสาเหตุของ การติดเชื้อในโรงพยาบาลที่พบบ่อยที่สุด โดยมีอัตราโดยประมาณอยู่ที่ 40% อัตราแบคทีเรียในปัสสาวะที่ไม่แสดงอาการจะเพิ่มขึ้นตามอายุของผู้ป่วย จากอัตรา 2-7% ในประชากรหญิงวัยประจำเดือนขึ้นถึง 50% ในกลุ่มหญิงสูงอายุในสถาบันดูแลผู้สูงอายุส่วนอัตราแบคทีเรียในปัสสาวะที่ไม่แสดงอาการในหมู่ประชากรชายที่มีอายุมากกว่า 75 ปีอยู่ที่ 7-10%

การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะอาจเกิดขึ้นในประชากรวัยเยาว์ได้ถึง 10% ซึ่งมักจะเกิดขึ้นบ่อยที่สุดในทารกชายอายุน้อยกว่า 3 เดือนที่ไม่ได้ขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ รองลงมาคือในหมู่ทารกหญิงอายุน้อยกว่าหนึ่งปี อย่างไรก็ตามอัตราความถี่โดยประมาณที่พบในกลุ่มเด็กไม่มีความคงที่ จากกลุ่มผู้ป่วยเด็กเล็กที่มีไข้ตั้งแต่เกิดจนถึง 2 ปี การวินิจฉัยโรคมักจะแสดงให้เห็นว่า 2-20% มีอาการของโรคทางเดินปัสสาวะอักเสบ

สังคมและวัฒนธรรม

ในสหรัฐอเมริกา การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยต้องเข้าพบแพทย์ถึงเกือบ 7 ล้านครั้งต่อปี เข้าแผนกฉุกเฉิน 1 ล้านครั้งต่อปี และเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลถึง 100,000 ครั้งต่อปี การติดเชื้อก่อให้เกิดค่าใช้จ่ายสูง ทั้งในแง่ของเวลาการทำงานที่เสียไปและค่าใช้จ่ายในการรักษา ในสหรัฐอเมริกาได้มีการประมาณค่ารักษาโดยตรงที่ 1.6 พันล้าน เหรียญสหรัฐต่อปี

ประวัติ

มีการเอ่ยถึงการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะมาตั้งแต่สมัยโบราณ เอกสารชิ้นแรกบันทึกลงใน กระดาษปาปิรุสเอแบส เมื่อ 1,550 ปีก่อนคริสต์ศักราช ซึ่งชาวอียิปต์โบราณได้บรรยายถึงอาการว่า "กระจายความร้อนจากกระเพาะปัสสาวะ" ในสมัยโบราณจนถึงยุคของการพัฒนาและจ่ายยาปฏิชีวนะในช่วงปี 1930 ไม่มีวิธีการรักษาที่ให้ผล ก่อนหน้านั้นวิธีที่แนะนำ คือ การใช้สมุนไพร การเจาะเอาเลือดออก และการพักผ่อนร่างกาย

ระหว่างที่ตั้งครรภ์

การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะเป็นปัญหาที่น่ากังวลมากขึ้นระหว่างที่ ตั้งครรภ์ เนื่องจากอัตราความเสี่ยงของการติดเชื้อที่ไตจะเพิ่มขึ้น ระหว่างที่ตั้งครรภ์ ระดับฮอร์โมน โปรเจสเตอโรน ที่สูง ทำให้ความเสี่ยงของกล้ามเนื้อที่ลดความตึงตัวลงในท่อไตและกระเพาะปัสสาวะมีอัตราสูงขึ้น และจะก่อให้เกิดแนวโน้มของการไหลย้อนของปัสสาวะกลับเข้าสู่ท่อไตจนถึงไตมากขึ้น ในขณะที่หญิงที่ตั้งครรภ์ไม่เผชิญปัญหาความเสี่ยงที่สูงขึ้นในเรื่องภาวะแบคทีเรียในปัสสาวะที่ไม่แสดงอาการ หญิงเหล่านั้นอาจมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่ไตถึง 25-40% หากพบภาวะแบคทีเรียในปัสสาวะ ฉะนั้นหากการตรวจปัสสาวะบ่งถึงอาการติดเชื้อ แม้ว่าจะไม่แสดงอาการก็ตาม ผู้ป่วยควรต้องได้รับการรักษาปกติแล้วแพทย์มักจะจ่าย Cephalexin หรือ nitrofurantoin เพราะถือว่าเป็นตัวยาที่ปลอดภัยสำหรับหญิงที่ตั้งครรภ์ ส่วนการติดเชื้อที่ไตระหว่างที่ตั้งครรภ์อาจส่งผลให้ คลอดก่อนกำหนด หรือมี ภาวะครรภ์เป็นพิษ (ภาวะความดันโลหิตสูง และการทำงานที่ผิดปกติของไตระหว่างที่ตั้งครรภ์อาจทำให้ เป็นลมชัก)ได้

References

1. Nicolle LE (2008). "Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis". Urol Clin North Am. 35 (1): 1–12, v. doi:10.1016/j.u cl.2007.09.004 Check |doi= value (help). PMID 18061019.
2. Lane, DR (2011 Aug). "Diagnosis and management of urinary tract infection and pyelonephritis". Emergency medicine clinics of North America. 29 (3): 539–52. doi:10.1016/j.emc.2011.04.001. PMID 21782073. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help); Check date values in: |date= (help)
3. Colgan, R (2011-10-01). "Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis". American family physician. 84 (7): 771–6. PMID 22010614. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help)
4. Salvatore, S (2011 Jun). "Urinary tract infections in women". European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 156 (2): 131–6. doi:10.1016/j.ejogrb.2011.01.028. PMID 21349630. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help); Check date values in: |date= (help)
5. Arellano, Ronald S. Non-vascular interventional radiology of the abdomen. New York: Springer. p. 67. ISBN 978-1-4419-7731-1.
6. Bhat, RG (2011 Aug). "Pediatric urinary tract infections". Emergency medicine clinics of North America. 29 (3): 637–53. doi:10.1016/j.emc.2011.04.004. PMID 21782079. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help); Check date values in: |date= (help)
7. Woodford, HJ (2011 Feb). "Diagnosis and management of urinary infections in older people". Clinical medicine (London, England). 11 (1): 80–3. PMID 21404794. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help); Check date values in: |date= (help)
8. Amdekar, S (2011 Nov). "Probiotic therapy: immunomodulating approach toward urinary tract infection". Current microbiology. 63 (5): 484–90. doi:10.1007/s00284-011-0006-2. PMID 21901556. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help); Check date values in: |date= (help)
9. Dielubanza, EJ (2011 Jan). "Urinary tract infections in women". The Medical clinics of North America. 95 (1): 27–41. doi:10.1016/j.mcna.2010.08.023. PMID 21095409. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help); Check date values in: |date= (help)
10. Nicolle LE (2001). "The chronic indwelling catheter and urinary infection in long-term-care facility residents". Infect Control Hosp Epidemiol. 22 (5): 316–21. doi:10.1086/501908. PMID 11428445.
11. Phipps S, Lim YN, McClinton S, Barry C, Rane A, N'Dow J (2006). Phipps, Simon (บ.ก.). "Cochrane Database of Systematic Reviews". Cochrane Database Syst Rev (2): CD004374. doi:10.1002/14651858.CD004374.pub2. PMID 16625600. |chapter= ignored (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
12. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA (2010). "Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009". Infect Control Hosp Epidemiol. 31 (4): 319–26. doi:10.1086/651091. PMID 20156062.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
13. Infectious Disease, Chapter Seven, Urinary Tract Infections from Infectious Disease Section of Microbiology and Immunology On-line. By Charles Bryan MD. University of South Carolina. This page last changed on Wednesday, April 27, 2011
14. Eves, FJ (2010 Apr). "Prevention of urinary tract infections in persons with spinal cord injury in home health care". Home healthcare nurse. 28 (4): 230–41. doi:10.1097/NHH.0b013e3181dc1bcb. PMID 20520263. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help); Check date values in: |date= (help)
15. Opperman, EA (2010 Jun). "Cranberry is not effective for the prevention or treatment of urinary tract infections in individuals with spinal cord injury". Spinal cord. 48 (6): 451–6. doi:10.1038/sc.2009.159. PMID 19935757. Check date values in: |date= (help)
16. Jepson RG, Craig JC (2008). Jepson, Ruth G (บ.ก.). "Cochrane Database of Systematic Reviews". Cochrane Database Syst Rev (1): CD001321. doi:10.1002/14651858.CD001321.pub4. PMID 18253990. |chapter= ignored (help)
17. Wang CH, Fang CC, Chen NC; และคณะ (2012). "Cranberry-containing products for prevention of urinary tract infections in susceptible populations". Arch Intern Med. 172 (13): 988–96. doi:10.1001/archinternmed.2012.3004. Explicit use of et al. in: |author= (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
18. Rossi, R (2010 Sep). "Overview on cranberry and urinary tract infections in females". Journal of Clinical Gastroenterology. 44 Suppl 1: S61-2. doi:10.1097/MCG.0b013e3181d2dc8e. PMID 20495471. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help); Check date values in: |date= (help)
19. Wang, CH (2012 July 9). "Cranberry-containing products for prevention of urinary tract infections in susceptible populations: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials". Archives of Internal Medicine. 172 (13): 988–96. PMID 22777630. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help); Check date values in: |date= (help)
20. Engleberg, N C; DiRita, V; Dermody, T S (2007). "63". Schaechter's Mechanism of Microbial Disease (4 ed.). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 618. ISBN 978-0-7817-5342-5.
21. Cubeddu, Richard Finkel, Michelle A. Clark, Luigi X. (2009). Pharmacology (4th ed. ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. p. 397. ISBN 9780781771559.CS1 maint: extra text (link)
22. Perrotta, C (2008-04-16). "Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women". Cochrane database of systematic reviews (Online) (2): CD005131. doi:10.1002/14651858.CD005131.pub2. PMID 18425910. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help)
23. Dai, B; Liu, Y; Jia, J; Mei, C (2010). "Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis". Archives of Disease in Childhood. 95 (7): 499–508. doi:10.1136/adc.2009.173112. PMID 20457696.
24. Salo, J (2011 Nov). "Childhood urinary tract infections as a cause of chronic kidney disease". Pediatrics. 128 (5): 840–7. doi:10.1542/peds.2010-3520. PMID 21987701. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help); Check date values in: |date= (help)
25. Raynor, MC (2011 Jan). "Urinary infections in men". The Medical clinics of North America. 95 (1): 43–54. doi:10.1016/j.mcna.2010.08.015. PMID 21095410. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help); Check date values in: |date= (help)
26. Leung, David Hui ; edited by Alexander. Approach to internal medicine : a resource book for clinical practice (3rd ed. ed.). New York: Springer. p. 244. ISBN 978-1-4419-6504-2. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help)CS1 maint: extra text (link)
27. Kursh, edited by Elroy D. (2000). Office urology. Totowa, N.J.: Humana Press. p. 131. ISBN 978-0-89603-789-2. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help)CS1 maint: extra text: authors list (link)
28. Walls, authors, Nathan W. Mick, Jessica Radin Peters, Daniel Egan ; editor, Eric S. Nadel ; advisor, Ron (2006). Blueprints emergency medicine (2nd ed. ed.). Baltimore, Md.: Lippincott Williams & Wilkins. p. 152. ISBN 978-1-4051-0461-6.CS1 maint: extra text (link)
29. Gaines, KK (2004 Jun). "Phenazopyridine hydrochloride: the use and abuse of an old standby for UTI". Urologic nursing. 24 (3): 207–9. PMID 15311491. Check date values in: |date= (help)
30. Aronson, edited by Jeffrey K. (2008). Meyler's side effects of analgesics and anti-inflammatory drugs. Amsterdam: Elsevier Science. p. 219. ISBN 978-0-444-53273-2.CS1 maint: extra text: authors list (link)
31. Glass, [edited by] Jill C. Cash, Cheryl A. (2010). Family practice guidelines (2nd ed. ed.). New York: Springer. p. 271. ISBN 978-0-8261-1812-7.CS1 maint: extra text: authors list (link) CS1 maint: extra text (link)
32. Zalmanovici Trestioreanu A, Green H, Paul M, Yaphe J, Leibovici L (2010). Zalmanovici Trestioreanu, Anca (บ.ก.). "Cochrane Database of Systematic Reviews". Cochrane Database Syst Rev. 10 (10): CD007182. doi:10.1002/14651858.CD007182.pub2. PMID 20927755. |chapter= ignored (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
33. Gupta, K (2011-03-01). "International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases". Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 52 (5): e103-20. doi:10.1093/cid/ciq257. PMID 21292654. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help)
34. "BestBets: Is a short course of antibiotics better than a long course in the treatment of UTI in children".
35. Colgan, R (2011-09-01). "Diagnosis and treatment of acute pyelonephritis in women". American family physician. 84 (5): 519–26. PMID 21888302. Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help)
36. Brunner & Suddarth's textbook of medical-surgical nursing (12th ed. ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. 2010. p. 1359. ISBN 978-0-7817-8589-1.CS1 maint: extra text (link)
37. Al-Achi, Antoine (2008). An introduction to botanical medicines : history, science, uses, and dangers. Westport, Conn.: Praeger Publishers. p. 126. ISBN 978-0-313-35009-2.
38. Wilson...], [general ed.: Graham (1990). Topley and Wilson's Principles of bacteriology, virology and immunity : in 4 volumes (8. ed. ed.). London: Arnold. p. 198. ISBN 0-7131-4591-9.CS1 maint: extra text (link)
39. Guinto VT, De Guia B, Festin MR, Dowswell T (2010). Guinto, Valerie T (บ.ก.). "Cochrane Database of Systematic Reviews". Cochrane Database Syst Rev (9): CD007855. doi:10.1002/14651858.CD007855.pub2. PMID 20824868. |chapter= ignored (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)