การเป็นพิษจากพาราเซตามอล

การเป็นพิษจากพาราเซตามอลเกิดจากการได้รับยาพาราเซตามอลเกินขนาด อาจเกิดจากการใช้ยาเกินขนาดในครั้งเดียวหรือใช้ยาสะสมต่อเนื่องก็ได้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังได้รับยาเกินขนาด บางรายอาจมีอาการแบบไม่จำเพาะ เช่น ปวดท้องเล็กน้อย หรือคลื่นไส้ หลังจากนั้นจะตามมาด้วยระยะที่ไม่มีอาการใดๆ ประมาณ 2-3 วัน ตามด้วยอาการของภาวะตับวาย ได้แก่ดีซ่าน การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และเพ้อสับสน ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ ไตวาย ตับอ่อนอักเสบ น้ำตาลในเลือดต่ำ และเลือดเป็นกรดจากแลกติก ในกรณีผู้ป่วยไม่เสียชีวิตมักฟื้นตัวได้ในเวลา 2-3 สัปดาห์ หากไม่ได้รับการรักษาผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการดีขึ้นได้เองในขณะที่บางรายจะเสียชีวิต

การเป็นพิษจากพาราเซตามอล Paracetamol poisoning
ชื่ออื่น	Acetaminophen toxicity, paracetamol toxicity, acetaminophen poisoning, paracetamol overdose, acetaminophen overdose, Tylenol toxicity
Paracetamol
สาขาวิชา	พิษวิทยา
อาการ	ระยะแรก: ไม่จำเพาะ, อ่อนเพลีย, ปวดท้อง, คลื่นไส้ ระยะหลัง: ตัวเหลือง, การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ, เพ้อสับสน
ภาวะแทรกซ้อน	ไตวาย, ตับอ่อนอักเสบ, น้ำตาลในเลือดต่ำ, เลือดเป็นกรดจากแลกติก.
การตั้งต้น	เกิดภาวะเป็นพิษหลังได้รับยา 24 ชั่วโมง
สาเหตุ	การได้รับยาพาราเซตามอลเกินขนาด ส่วนใหญ่คือมากกว่า 7 กรัม
ปัจจัยเสี่ยง	Alcoholism, malnutrition, certain other medications
วิธีวินิจฉัย	Blood levels at specific times following use
โรคอื่นที่คล้ายกัน	Alcoholism, viral hepatitis, gastroenteritis
การรักษา	Activated charcoal, acetylcysteine, liver transplant
พยากรณ์โรค	Death occurs in ~0.1%
ความชุก	>100,000 per year (US)

ภาวะนี้อาจเกิดจากการกินยาผิดขนาดโดยไม่ได้ตั้งใจหรือเป็นการฆ่าตัวตายก็ได้ ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดพิษได้แก่การติดสุรา การขาดสารอาหาร หรือการใช้ยาอื่นร่วมด้วย พิษต่อตับที่เกิดขึ้นนั้นไม่ได้เกิดจากตัวยาพาราเซตามอลโดยตรง แต่เกิดจากสารเมตาบอไลต์ชื่อ NAPQI ซึ่งเป็นสารที่ร่างกายสร้างมาจากตัวยา สารนี้จะลดปริมาณกลูตาไทโอนในตับ และทำลายเซลล์ตับได้โดยตรง การวินิจฉัยทำได้โดยการซักประวัติเพื่อดูปริมาณยาที่รับเข้าสู่ร่างกาย ร่วมกับการตรวจระดับยาพาราเซตามอลในเลือดเทียบกับระยะเวลาหลังจากการรับยาเข้าสู่ร่างกาย แพทย์มักอาศัยแผนภาพโนโมแกรมของรูแม็ค-แม็ธธิวเพื่อประเมินว่าระดับยาที่วัดได้ในเวลาที่ตรวจนั้นอยู่ในช่วงที่เป็นพิษหรือไม่ เพียงใด

การรักษาอาจทำด้วยการให้ถ่านกัมมันต์หากผู้ป่วยมาพบแพทย์ในเวลาอันสั้นหลังรับยาเข้าสู่ร่างกาย ปัจจุบันไม่แนะนำให้บังคับให้ผู้ป่วยอาเจียนเอายาออกมา หากประเมินแล้วพบว่ามีความเสี่ยงที่จะเกิดพิษ แพทย์มักให้ยาอะซีติลซิสเตอีนเพื่อต้านพิษ ซึ่งมักให้ต่อเนื่องกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมง หลังจากฟื้นตัวแล้วผู้ป่วยอาจจำเป็นต้องได้รับการดูแลทางจิตเวชร่วมด้วย ในบางรายหากมีอาการตับวายขั้นรุนแรงอาจจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ ซึ่งข้อบ่งชี้ของการปลูกถ่ายตับมักดูจากความเป็นกรดของเลือด ค่าแลกเตตในเลือดที่สูง การแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติ หรือมีโรคสมองจากตับอย่างรุนแรง หากได้รับการรักษาในระยะแรกจะมีโอกาสเกิดตับวายน้อยมาก โดยรวมผู้ป่วยภาวะพิษจากพาราเซตามอลจะมีอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 0.1%

มีการบรรยายภาวะพิษจากพาราเซตามอลเป็นครั้งแรกในช่วงคริสตทศวรรษ 1960 อัตราการเกิดภาวะเป็นพิษนี้แตกต่างกันไปในแต่ละพื้นที่ของโลก ในสหรัฐอเมริกาพบผู้ป่วยภาวะนี้ประมาณ 100,000 คนต่อปี ในสหราชอาณาจักรเป็นภาวะรับยาเกินขนาดจนเกิดพิษที่พบบ่อยที่สุด ผู้ป่วยที่พบบ่อยที่สุดคือผู้ป่วยเด็ก และเป็นสาเหตุของภาวะตับวายเฉียบพลันที่พบบ่อยที่สุดในสหรัฐอเมริกาและสหราชอาณาจักร

ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนเพลีย อาเจียน ปวดท้อง ตัวเหลือง ตาเหลือง ค่าตับ serum transaminase(ALT, AST) จะสูงมาก

• สารพิษ NAPQI จากยาพาราเซตามอล

• สารพิษ NAPQI

อาการและอาการแสดง

อาการและอาการแสดงของการเป็นพิษจากพาราเซตามอลแบ่งออกเป็นสามระยะ ระยะแรกจะเริ่มขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังได้รับยา อาการในระยะนี้ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อออก และตัวซีด อย่างไรก็ดีผู้ป่วยหลายรายไม่มีอาการใดๆ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อยในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังได้รับยา บางรายอาจเกิดมีเลือดเป็นกรดเมตาบอลิกและหมดสติเข้าสู่อาการโคม่าตั้งแต่ในระยะแรกของการรับยา แต่พบได้น้อยมาก

ระยะที่สองอยู่ในช่วง 24-72 ชั่วโมงหลังได้รับยา ผู้ป่วยจะมีอาการของภาวะตับอักเสบที่เป็นรุนแรงข้นเรื่อยๆ อาจมีอาการปวดท้องที่บริเวณด้านขวาบน (บริเวณตับ) ตับที่อักเสบจะทำหน้าที่ของตับตามปกติได้แย่ลง ทำให้มีค่าเอนไซม์ตับในกลุ่มทรานซามิเนสทั้ง AST และ ALT ในเลือดสูงขึ้น และการแข็งตัวของเลือดแย่ลงทำให้ค่า INR สูงขึ้น ระยะนี้อาจเกิดไตวายเฉียบพลันได้ ซึ่งอาจเป็นจากกลุ่มอาการโรคไตเนื่องจากโรคตับ หรือกลุ่มอาการอวัยวะทำงานผิดปกติหลายอวัยวะ บางรายอาจมีภาวะไตวายเฉียบพลันเป็นอาการเด่น แสดงว่าในผู้ป่วยเช่นนี้สารผลผลิตที่เป็นพิษถูกสร้างขึ้นที่ไตมากกว่าที่ตับ

ระยะที่สามอยู่ในช่วง 3-5 วัน ผู้ป่วยระยะนี้จะมีภาวะแทรกซ้อนของภาวะตับวาย มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติอย่างมาก น้ำตาลในเลือดต่ำ ไตวาย เกิดโรคสมองจากตับ สมองบวม ติดเชื้อในกระแสเลือด อวัยวะล้มเหลวหลายอวัยวะ และเสียชีวิตได้ หากผู้ป่วยรอดชีวิตจากระยะนี้แสดงว่าการอักเสบรุนแรงของตับนั้นสิ้นสุดลงแล้ว การทำงานของตับและไตจะค่อยๆ ดีขึ้นภายใน 2-3 สัปดาห์ ความรุนแรงต่างๆ นี้ขึ้นอยู่กับปริมาณของยาเกินขนาดที่ได้รับ และความเหมาะสมรวดเร็วของการรักษา

พยาธิสรีรวิทยา

พาราเซตามอลจะถูกดูดซึมทันทีผ่านกระเพาะอาหารและลำไส้เล็ก โดยระดับยาในเลือดจะสูงสุดภายใน 4 ชั่วโมงหลังรับประทานยาเกินขนาด (หากกินร่วมกับยาที่เพิ่มระดับ gastric emptying หรือพาราเซตามอลแบบออกฤทธิ์เนิ่น ก็จะทำให้ระดับยาในเลือดสูงเกินกว่า 4 ชั่วโมงหลังรับประทานยาเกินขนาด) โดยระดับยาในการรักษาคือ 5-20 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร

โดยปกติแล้วค่าครึ่งชีวิตในการกำจัดยาพาราเซตามอลโดยเฉลี่ยคือ 2 ชั่วโมง แต่ในผู้ป่วยที่มีปัญหาทางตับ ค่าครึ่งชีวิตอาจยาวถึง 17 ชั่วโมง

พาราเซตามอลถูกเมตาบอไลท์ โดยปฏิกิริยาคอนจูเกชั่นในตับได้สารไม่เป็นพิษ ละลายน้ำได้ขับทางปัสสาวะ แต่หากได้รับยาเกินขนาดปฏิกิริยาคอนจูเกชั่นจะอิ่มตัว ยาจะถูกเมตาบอไลท์ผ่าน enzyme CYP2E1, 1A2, 2A6 และ 3A4 ได้สารที่เป็นพิษต่อตับ คือ N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI)

NAPQI มีค่าครึ่งชีวิตสั้นมากๆ และถูกคอนจูเกตกับกลูต้าไธโอนในร่างกายอย่างรวดเร็ว และถูกขับออกทางปัสสาวะ แต่หากมีมากเกินไป NAPQI จะจับด้วยพันธะโคเวเลนต์กับหมู่ cysteinyl sulfhydryl ของโปรตีนที่ตับ ทำให้ไมโตคอนเดรียทำงานผิดปกติ เกิดการทำลายเซลล์ตับ

ยาถอนพิษของพาราเซตามอล คือ NAC (N-ACETYL CYSTEINE) ซึ่งเป็นสารตั้งต้นในการสร้างกลูต้าไธโอน อีกทั้งยังเพิ่มปฏิกิริยา Sulfation ได้สารที่ไม่เป็นพิษและขับออกทางปัสสาวะ และเป็นสารต้านอนุมูลอิสระ อีกทั้งยังเพิ่มความเข้มข้นของไนตริกออกไซด์ เพิ่มการไหลเวียนของเลือด เพิ่มการส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อต่างๆ ซึ่งทำให้อัตราการตายลดลง การให้ NAC ดีที่สุดควรให้ภายใน 8 ชั่วโมงหลังรับประทานยาเกินขนาด แต่หากเกิน 8 ชั่วโมงแล้ว ก็ควรให้โดยเร็วที่สุดเท่าที่ทำได้

    นอกจากนี้การดื่มสุรา, บุหรี่, ยา Isoniazid, Rifampin, Phenytoin, Phenobarbital, Barbiturates, Carbamazepine, TMP-SMZ, Zidovudine ทำให้การทำงานของเอนไซม์ CYP เพิ่มขึ้น ซึ่งก่อให้เกิดพิษ NAPQI มากขึ้นด้วย   

การรักษา

การขจัดพิษจากกระเพาะอาหาร

ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ ขั้นตอนแรกของการรักษาการได้รับพาราเซตามอลเกินขนาดคือการขจัดพิษจากระบบทางเดินอาหาร โดยปกติแล้วพาราเซตามอลจะถูกดูดซึมในทางเดินอาหารจนหมดภายในสองชั่วโมง ดังนั้นการขจัดพิษจะมีประโยชน์ก็ต่อเมื่อได้ทำภายในกรอบเวลาดังกล่าว การสวนล้างกระเพาะอาหารอาจมีประโยชน์หากปริมาณยาที่ผู้ป่วยกินเข้าไปเป็นขนาดที่สูงจนอาจเป็นอันตรายแก่ชีวิตและสามารถทำหัตถการนี้ได้ภายใน 60 นาทีหลังผู้ป่วยกินยามา การดูดพิษด้วยผงถ่านกัมมันต์เป็นการรักษาที่ใช้บ่อยที่สุดในการลดการดูดซึมยาในทางเดินอาหาร เนื่องจากผงถ่านสามารถดูดซับพาราเซตามอลได้ ข้อดีอีกอย่างหนึ่งของการใช้ผงถ่านกัมมันต์คือมีความเสี่ยงที่จะเกิดการสูดสำลักน้อยกว่าการสวนล้างกระเพาะอาหาร

การให้ NAC (N-ACETYL CYSTEINE)

 การให้ NAC มี 2 รูปแบบคือ แบบกิน และแบบฉีด

การให้ NAC โดยฉีดให้ทางหลอดเลือด (IV infusion) 20 ชั่วโมง ในผู้ใหญ่

เริ่มต้นด้วย NAC ขนาด 150 mg/kg IV 15นาที  

ตามด้วย 50 mg/kg อีก 4 ชั่วโมง (อัตรา 12.5 mg/kg/h)

และตามด้วย 100 mg/kg อีก16 ชั่วโมง (อัตรา 6.25 mg/kg/h)

การให้ NAC โดยการรับประทาน

เริ่มต้นด้วย NAC ขนาด 140 mg/kg

และตามด้วย 70 mg/kg ทุกๆ 4 ชั่วโมง 18รอบ รวมทั้งหมด 72 ชั่วโมง

การผ่าตัดปลูกถ่ายตับ

ในผู้ป่วยที่มีตับวายเฉียบพลันหรือมีตับวายรุนแรงจนอาจเสียชีวิต แนวทางการรักษาหลักคือการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ

อ้างอิง

1. Yoon, E; Babar, A; Choudhary, M; Kutner, M; Pyrsopoulos, N (28 June 2016). "Acetaminophen-Induced Hepatotoxicity: a Comprehensive Update". Journal of clinical and translational hepatology. 4 (2): 131–42. PMID 27350943.
2. Ferri, Fred F. (2016). (ภาษาอังกฤษ). Elsevier Health Sciences. p. 11. ISBN 9780323448383. คลังข้อมูลเก่า เก็บจาก แหล่งเดิม เมื่อ กันยายน 10, 2017. สืบค้นเมื่อ กรกฎาคม 6, 2017. Unknown parameter |deadurl= ignored (help)
3. Woolley, David; Woolley, Adam (2017). (ภาษาอังกฤษ). CRC Press. p. 330. ISBN 9781498709309. คลังข้อมูลเก่า เก็บจาก แหล่งเดิม เมื่อ กันยายน 10, 2017. สืบค้นเมื่อ กรกฎาคม 5, 2017. Unknown parameter |deadurl= ignored (help)
4. Webb, Andrew; Gattinoni, Luciano (2016). (ภาษาอังกฤษ). Oxford University Press. p. 1518. ISBN 9780199600830. คลังข้อมูลเก่า เก็บจาก แหล่งเดิม เมื่อ กันยายน 10, 2017. สืบค้นเมื่อ กรกฎาคม 6, 2017. Unknown parameter |deadurl= ignored (help)
5. Prout, Jeremy; Jones, Tanya; Martin, Daniel (2014). (ภาษาอังกฤษ). OUP Oxford. p. 166. ISBN 9780191511776. คลังข้อมูลเก่า เก็บจาก แหล่งเดิม เมื่อ กันยายน 10, 2017. Unknown parameter |deadurl= ignored (help)
6. Yamada, Tadataka (2011). (ภาษาอังกฤษ). John Wiley & Sons. p. PT4008. ISBN 9781444359411. คลังข้อมูลเก่า เก็บจาก แหล่งเดิม เมื่อ กันยายน 10, 2017. Unknown parameter |deadurl= ignored (help)
7. Ryder SD, Beckingham IJ (February 2001). "Other causes of parenchymal liver disease". BMJ (Clinical research ed.). 322 (7281): 290–2. doi:10.1136/bmj.322.7281.290. PMC 1119531. PMID 11157536.
8. Rumack B, Matthew H (1975). "Acetaminophen poisoning and toxicity". Pediatrics. 55 (6): 871–76. PMID 1134886.
9. Zezulka A, Wright N (September 1982). "Severe metabolic acidosis early in paracetamol poisoning". British Medical Journal (Clinical research ed.). 285 (6345): 851–2. doi:10.1136/bmj.285.6345.851. PMC 1499688. PMID 6811039.
10. Roth B, Woo O, Blanc P (April 1999). "Early metabolic acidosis and coma after acetaminophen ingestion". Annals of Emergency Medicine. 33 (4): 452–6. doi:10.1016/S0196-0644(99)70312-4. PMID 10092726.
11. Heard KJ (July 2008). "Acetylcysteine for Acetaminophen Poisoning". The New England Journal of Medicine. 359 (3): 285–92. doi:10.1056/NEJMct0708278. PMC 2637612. PMID 18635433.
12. Boutis K, Shannon M (2001). "Nephrotoxicity after acute severe acetaminophen poisoning in adolescents". Journal of Toxicology: Clinical Toxicology. 39 (5): 441–5. doi:10.1081/CLT-100105413. PMID 11545233.
13. Linden CH, Rumack BH (February 1984). "Acetaminophen overdose". Emergency medicine clinics of North America. 2 (1): 103–19. PMID 6394298.
14. Vale JA, Kulig K; American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (2004). "Position paper: gastric lavage". Journal of Toxicology: Clinical Toxicology. 42 (7): 933–43. doi:10.1081/CLT-200045006. PMID 15641639.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
15. Spiller HA, Sawyer TS (August 2007). "Impact of activated charcoal after acute acetaminophen overdoses treated with N-acetylcysteine". The Journal of Emergency Medicine. 33 (2): 141–4. doi:10.1016/j.jemermed.2007.02.016. PMID 17692765.
16. อ้างอิงผิดพลาด: ป้ายระบุ <ref> ไม่ถูกต้อง ไม่มีการกำหนดข้อความสำหรับอ้างอิงชื่อ overdose1
17. Buckley NA, Whyte IM, O'Connell DL, Dawson AH (1999). "Activated charcoal reduces the need for N-acetylcysteine treatment after acetaminophen (paracetamol) overdose". Journal of Toxicology: Clinical Toxicology. 37 (6): 753–7. doi:10.1081/CLT-100102452. PMID 10584587.
18. Prescott LF. Treatment of severe acetaminophen poisoning with intravenous acetylcysteine. Arch Intern Med 1981;141(3 Spec No):386–9.
19. Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig KW, et al. Efficacy of oral N-acetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose. Analysis of the national multicenter study (1976 to 1985). N Engl J Med 1988;319(24):1557–62
20. Dargan PI, Jones AL (April 2003). "Management of paracetamol poisoning". Trends in Pharmacological Sciences. 24 (4): 154–7. doi:10.1016/S0165-6147(03)00053-1. PMID 12706999.

แหล่งข้อมูลอื่น

การจำแนกโรค	V · T · D ICD-10: T39.1 ICD-9-CM: 965.4
ทรัพยากรภายนอก	MedlinePlus: 002598 eMedicine: ped/7