ไวรัสอาร์เอสวี

ไวรัสอาร์เอสวี หรือ ไวรัสมวลเซลล์รวมระบบหายใจ (อังกฤษ: respiratory syncytial virus (RSV), human respiratory syncytial virus (hRSV), human orthopneumovirus) เป็นไวรัสที่ทำให้เกิดการติดเชื้อในระบบหายใจของมนุษย์ ไวรัสชนิดนี้พบได้บ่อยมาก มีลักษณะทางไวรัสวิทยาเป็นไวรัสชนิดอาร์เอ็นเอสายเดียวเซนส์ลบ เซลล์ที่ติดเชื้อจะหลอมรวมกันเป็นมวลเซลล์รวม (syncytial) ซึ่งเป็นที่มาของชื่อไวรัสนี้

Human orthopneumovirus
ภาพไวรัสอาร์เอสวี ถ่ายด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน
การจำแนกชนิดไวรัส
ไม่ได้จัดลำดับ:	ไวรัส
Realm:	Riboviria
อาณาจักร:	Orthornavirae
ไฟลัม:	Negarnaviricota
ชั้น:	Monjiviricetes
อันดับ:	Mononegavirales
วงศ์:	Pneumoviridae
สกุล:	Orthopneumovirus
สปีชีส์:	Human orthopneumovirus
ชื่อพ้อง
Human respiratory syncytial virus (hRSV) Respiratory syncytial virus (RSV)

ไวรัสอาร์เอสวีเป็นสาเหตุของการเจ็บป่วยระบบหายใจที่รุนแรงถึงขั้นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่พบบ่อยที่สุดในทารก ผู้ป่วยที่หายแล้วยังสามารถเป็นซ้ำได้อีกหลายครั้งตลอดชีวิต และเป็นเชื้อก่อโรคที่สำคัญในคนทุกอายุ อัตราการติดเชื้อมักเพิ่มสูงขึ้นในฤดูหนาว ทารกที่ติดเชื้อจะมีอาการเป็นหลอดลมฝอยอักเสบ ส่วนผู้ใหญ่อาจเป็นไข้หวัดธรรมดา ผู้สูงอายุหรือผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องอาจมีอาการรุนแรงและเกิดโรคแทรกซ้อน เช่น ปอดบวม ได้

เชื้อนี้ติดต่อผ่านฝอยละออง สามารถทำให้เกิดการระบาดเป็นกลุ่มย่อยได้ทั้งในชุมชนและในสถานพยาบาล เมื่อเข้าสู่ร่างกายทางตาหรือจมูกแล้วเชื้อไวรัสจะติดเข้าไปในเซลล์เยื่อบุของทางหายใจได้ทั้งส่วนบนและส่วนล่าง ทำให้เกิดการอักเสบ เซลล์ตาย และเกิดการอุดกั้นทางหายใจ วิธีตรวจทำได้หลายอย่าง เช่น การตรวจแอนติเจน การตรวจพันธุกรรม และการเพาะเชื้อไวรัส เป็นต้น สถาบันกุมารเวชศาสตร์อเมริกันไม่แนะนำให้ตรวจหาเชื้ออาร์เอสวีด้วยวิธีตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้ป่วยทุกราย เนื่องจากการรักษาโดยหลักเป็นการรักษาเพื่อบรรเทาอาการ การป้องกันที่ดีที่สุดคือการล้างมือและการหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับผู้ป่วย มีการใช้ยาพาลิวิซูแม็บเป็นการป้องกันก่อนสัมผัสสำหรับทารกที่มีความเสี่ยงสูงที่จะมีภาวะแทรกซ้อนจากการติดไวรัสอาร์เอสวี ปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนป้องกันโรคนี้ แต่มีวัคซีนที่อยู่ระหว่างการทดลองหลายตัว

การรักษาหลักๆ คือการรักษาตามอาการ ได้แก่ การให้ออกซิเจน การให้การช่วยหายใจ (เช่น การใช้ซีแพพ หรือการให้ออกซิเจนแรงดันสูงทางจมูก) เมื่อจำเป็น ในรายที่มีอาการรุนแรง เกิดภาวะหายใจล้มเหลว อาจจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ ยาต้านไวรัสที่ได้รับอนุญาตให้ขึ้นทะเบียนว่าใช้รักษาโรคนี้ได้คือไรบาไวริน แต่การใช้จริงก็ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

อาการและอาการแสดง

การติดไวรัสอาร์เอสวี (Human respiratory syncytial virus infection)
ชื่ออื่น	Human respiratory syncytial virus
ภาพเอกซเรย์ปอดของผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้ออาร์เอสวี แสดงให้เห็นส่วนทึบแสงบริเวณขั้วปอดทั้งสองข้าง
สาขาวิชา	กุมารเวชศาสตร์
การป้องกัน	การล้างมือ หลีกเลี่ยงการสัมผัสใกล้ชิดผู้ป่วย

การติดเชื้ออาร์เอสวีอาจทำให้มีอาการและอาการแสดงได้หลายระดับ ตั้งแต่การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนที่มีอาการเล็กน้อย ไปจนถึงการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต อาจต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและอาจต้องใช้การช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ เชื้อนี้สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อได้ในผู้ป่วยทุกอายุ และเป็นการติดเชื้อที่พบบ่อยที่สุดอันดับต้นๆ ในบรรดาการติดเชื้อในเด็กทั้งหมด โดยผู้ป่วยจะมีอาการแตกต่างกันไปขึ้นกับปัจจัยด้านอายุและสถานะของระบบภูมิคุ้มกัน ตลอดชีวิตอาจติดเชื้อซ้ำได้หลายครั้ง แต่ผู้ป่วยกลุ่มที่มีความเสี่ยงจะติดเชื้อแล้วมีอาการสูงสุดก็คือกลุ่มทารกและผู้สูงอายุ

เด็ก

เด็กที่มีอายุตั้งแต่ 2 ปีขึ้นไป เกือบทุกคนจะเคยติดไวรัสอาร์เอสวีมาแล้วอย่างน้อยหนึ่งครั้ง การติดเชื้ออาร์เอสวีในเด็กส่วนใหญ่จะค่อนข้างมีอาการไม่รุนแรงมากและหายได้เอง โดยมีรูปแบบการติดเชื้อเป็นอาการติดเชื้อในระบบหายใจส่วนบน ได้แก่ คัดจมูก น้ำมูกไหล ไอ ไข้ต่ำ เมื่อตรวจร่างกายอาจพบเยื่อจมูกอักเสบ คออักเสบ และตาแดงได้ ผู้ป่วยเด็ก 15-50% จะมีอาการที่รุนแรงกว่า คือมีการติดเชื้อในระบบหายใจส่วนล่าง เช่น หลอดลมฝอยอักเสบ ปอดอักเสบ กล่องเสียงอักเสบอุดกั้น เป็นต้น โดยเด็กทารกมีความเสี่ยงมากที่สุดที่จะป่วยรุนแรง

หลอดลมฝอยอักเสบเป็นโรคติดเชื้อระบบหายใจส่วนล่างชนิดหนึ่งซึ่งพบได้บ่อย ผู้ป่วยจะมีการอักเสบและบวมตันที่หลอดลมฝอยในปอด โรคนี้เกิดจากการติดเชื้อไวรัสได้หลายชนิด แต่ที่พบบ่อยที่สุดคือประมาณ 70% เกิดจากการติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวี ผู้ป่วยมักมีอาการคัดจมูก น้ำมูกไหลอยู่ 2-4 วัน จากนั้นจึงมีอาการไอ หายใจเสียงดัง หายใจเร็ว และหายใจมีเสียงหวีดที่รุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ ผู้ป่วยทารกที่มีอาการหายใจลำบาก (respiratory distress) จะพบว่ามีรอยบุ๋มขณะหายใจเข้า (retractions) ที่ใต้ชายโครงหรือระหว่างซี่โครง มีเสียงกลั้นคราง (grunting) ขณะหายใจออก และมีปีกจมูกบาน ในระหว่างนี้หากไม่ได้รับอาหารและน้ำอย่างเพียงพออาจเริ่มมีภาวะขาดน้ำร่วมด้วย ผู้ป่วยบางรายจะมีไข้ แต่ส่วนใหญ่จะเป็นไข้ต่ำๆ การฟังตรวจปอดอาจได้ยินเสียงกรอบแกรบหรือเสียงหวีด และระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนอาจต่ำลงได้

อาการที่พบในทารกอายุน้อย เช่น น้อยกว่า 6 สัปดาห์ โดยเฉพาะในทารกเกิดก่อนกำหนด อาจเป็นอาการแบบไม่จำเพาะ กล่าวคืออาจไม่มีอาการทางระบบหายใจโดดเด่นนัก ทารกที่ป่วยอาจมีอาการซึม ร้องกวน กินได้น้อย หรือหายใจลำบากได้บ้าง โดยเฉพาะการหยุดหายใจชั่วขณะ

ผู้ใหญ่

ผู้ใหญ่สามารถติดเชื้ออาร์เอสวีได้หลายครั้ง การติดเชื้อซ้ำมักทำให้มีอาการเพียงเล็กน้อยถึงปานกลาง แยกไม่ได้จากโรคหวัดทั่วไปหรือไซนัสอักเสบ หรืออาจไม่มีอาการเลยก็ได้ อาการมักเป็นอยู่เฉพาะในระบบหายใจส่วนบน ได้แก่ น้ำมูกไหล เจ็บคอ มีไข้ อ่อนเพลีย ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการคัดจมูกนำมาก่อนที่จะมีอาการไอ สิ่งที่แตกต่างจากการติดเชื้อระบบหายใจส่วนบนที่เกิดจากเชื้ออื่นๆ ก็คือผู้ป่วยที่ติดเชื้ออาร์เอสวีมีโอกาสทำให้เกิดมีอาการหายใจเสียงหวีดเป็นครั้งแรกในผู้ใหญ่ที่ไม่เคยมีอาการนี้มาก่อนได้มากกว่าการติดเชื้ออื่น ผู้ป่วยเพียง 25% เท่านั้นที่จะมีอาการลุกลามจนกลายเป็นการติดเชื้อในระบบหายใจส่วนตัว เช่น หลอดลมอักเสบ หรือท่อลมและหลอดลมอักเสบ

ผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพดีโดยทั่วไปแล้วจะมีโอกาสป่วยรุนแรงจากการติดเชื้ออาร์เอสวีน้อยมาก แต่ในผู้สูงอายุ ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง และผู้ที่มีโรคปอดหรือโรคหัวใจ อาจป่วยรุนแรงหรืออาจเสียชีวิตจากการติดเชื้ออาร์เอสวีได้ อาการของผู้สูงอายุจะคล้ายคลึงกับที่พบในผู้ใหญ่อายุน้อย แต่จะมีความรุนแรงมากกว่า และมีโอกาสเกิดการติดเชื้อระบบหายใจส่วนล่างได้มากกว่า กล่าวคือมีโอกาสเกิดปอดบวม การหายใจลำบาก และเสียชีวิต ได้มากกว่า

ผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง

เด็กหรือผู้ใหญ่ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องมีความเสี่ยงมากกว่าคนทั่วไปที่จะเกิดอาการรุนแรงเมื่อติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวี นั่นคือมีโอกาสเกิดการติดเชื้อระบบหายใจส่วนล่างมากขึ้น มีช่วงเวลาของการปล่อยเชื้อไวรัสออกจากร่างกายนานขึ้น ความรุนแรงของอาการขึ้นกับความรุนแรงของระดับการกดภูมิคุ้มกัน เช่น ผู้ป่วยที่ผ่านการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด ยาเคมีบำบัดบางขนาน และการปลูกถ่ายปอด จะมีโอกาสเกิดโรครุนแรงมากเป็นพิเศษ ผู้ป่วยที่รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดจะมีโอกาสเสี่ยงมากที่สุดในขณะที่เพิ่งเข้ารับการปลูกถ่ายและเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดยังไม่เข้ากันดีกับร่างกาย โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้เมื่อติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวีแล้วจะมีโอกาสเกิดปอดอักเสบและเสียชีวิตสูงถึง 80%

ภาวะแทรกซ้อน

กลุ่มประชากร	ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวี
เด็ก	ภาวะแทรกซ้อนระยะสั้นของผู้ป่วยเด็กที่มีอาการรุนแรงจนต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ได้แก่: ปอดแฟบ / พบรอยโรคในเนื้อปอด หูชั้นกลางอักเสบ อากาศคั่งเกินในปอด การหายใจล้มเหลว หยุดหายใจชั่วขณะ ปอดติดเชื้อแบคทีเรีย ภาวะแทรกซ้อนระยะยาว ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะเหล่านี้และอาจคงอยู่จนถึงวัยผู้ใหญ่ได้ ได้แก่: โรคหืด และการมีหลอดลมตีบซ้ำๆ โดยเฉพาะในรายที่ติดเชื้ออาร์เอสวีรุนแรงเมื่ออายุน้อยมากๆ ภูมิแพ้
ผู้ใหญ่	ภาวะแทรกซ้อนดังต่อไปนี้จะพบได้บ่อยกว่าในผู้สูงอายุ ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ผู้ป่วยโรคปอดหรือโรคหัวใจเรื้อรัง ปอดบวม หายใจลำบาก โรคเรื้อรังกำเริบ (เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคหืด หัวใจวายเลือดคั่ง) การทำงานของปอดแย่ลงอย่างถาวรในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
ผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง	ผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่องบางกลุ่มจะมีความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนบางอย่างเพิ่มเติม ได้แก่ ผู้ที่ผ่านการปลูกถ่ายไขกระดูก อาจมีปอดบวม เสียชีวิตได้ ผู้ที่ผ่านการปลูกถ่ายปอด อาจมีอวัยวะปลูกถ่ายทำงานผิดปกติเรื้อรัง ปอดอักเสบ หลอดลมฝอยอักเสบอุดกั้นได้

สาเหตุ

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวีในระบบหายใจส่วนล่างที่รุนแรงจะแตกต่างกันไปในแต่ละอายุ

กลุ่มประชากร	ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อในระบบหายใจส่วนล่างเมื่อติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวี
เด็ก	การคลอดก่อนกำหนด ทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวน้อย เพศชาย มีพี่ มารดาสูบบุหรี่ตอนตั้งครรภ์ มีประวัติภูมิแพ้ ไม่ได้กินนมแม่ ที่อยู่อาศัยแออัด โรคหัวใจหรือโรคปอดแต่กำเนิด
ผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ	อายุมากกว่า 65 ปี โรคหัวใจหรือโรคปอดเรื้อรัง (โดยเฉพาะโรคปอดอักเสบอุดกั้น) มีความพิการ อาศัยในสถานฟื้นฟู
ผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง	ลิมโฟซัยต์ต่ำ นิวโตรฟิลต่ำ ภาวะอวัยวะปลูกถ่ายต่อต้านร่างกาย ผู้ป่วยที่ใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ หรือยาเคมีบำบัดสูตรที่มีการกดไขกระดูก ผู้ป่วยที่เข้ารับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดมาไม่นาน

วิทยาไวรัส

 

แผนภูมิวิวัฒนาการของไวรัสในแฟมิลี pneumovirus และ paramyxovirus

อนุกรมวิธาน

RSV เป็นไวรัส RNA สายเดี่ยว เซนส์ลบ (negative-sense) มีชื่อทางวิทยาศาสตร์ว่า Human Orthopneumovirus และมีความหมายเดียวกันกับ Human Respiratory Syncytial Virus (hRSV) ซึ่งนิยมเรียกสั้นๆ ว่า RSV ดังที่ใช้ในบทความนี้ ไวรัสสปีชีส์นี้อยู่ในจีนัส Orthopneumovirus, แฟมิลี Pneumoviridae, ออร์เดอร์ Mononegavirales ที่มาของชื่อ RSV มาจากการที่ผิวไวรัสมีโปรตีนชื่อว่า F protein ซึ่งจะทำให้เซลล์ที่ติดเชื้อหลอมรวมกับเซลล์ข้างเคียง กลายเป็นมวลเซลล์รวมมีหลายนิวเคลียสอยู่ภายใน

Anginetic subtypes

จีโนม

 

โครงสร้างของ RSV และการจัดเรียงจีโนม (a) ตัวไวรัสมีขนาดประมาณ 150 นาโนเมตร, (b) จีโนมเป็น RNA สายเดี่ยว เซนส์ลบ มียีนทั้งหมด 10 ยีนด้วยกัน

จีโนมของ RSV เป็น RNA สายเดี่ยว เซนส์ลบ จีโนมทั้งหมดอยู่บนสาย RNA สายเดียวซึ่งมีความยาวประมาณ 15,000 นิวคลีโอไทด์ ต่างจากจีโนมของไวรัสไข้หวัดใหญ่ที่แยกออกเป็นท่อนๆ ทำให้ RSV ไม่เกิดการเข้าชุดยีนใหม่จนเกิดเป็นการเลื่อนแอนติเจนได้ และเกิดการระบาดทั่วได้ยาก เชื้อนี้มียีนทั้งหมด 10 ยีน ถอดรหัสออกมาเป็นโปรตีนได้ 11 ชนิด ลำดับของยีนคือ NS1-NS2-N-P-M-SH-G-F-M2-L โดย NS1 และ NS2 เป็นยีนโปรโมเตอร์ ไม่ได้มีหน้าที่เป็นโครงสร้างของไวรัส

โครงสร้างและโปรตีน

RSV เป็นไวรัสขนาดเล็ก (ประมาณ 150 นาโนเมตร) มีเปลือกหุ้ม ตัวไวรัสส่วนใหญ่มีรูปร่างเป็นทรงกลม แต่ชนิดที่เป็นเส้นก็มีพบเช่นกัน จีโนมของไวรัสจะอยู่ในนิวคลีโอแคปซิดซึ่งมีรูปร่างเป็นเกลียว ล้อมรอบด้วยโปรตีนเมทริกซ์และเปลือกหุ้มที่ทำจากกลัยโคโปรตีนของไวรัส โปรตีนส่วนประกอบของไวรัสนี้มีทั้งหมด 11 ชนิด ตามตารางต่อไปนี้

RSV proteins and their function and location in the virion

ตำแหน่งในตัวไวรัส	โปรตีน	ชื่ออื่น	หน้าที่	ข้อมูลเพิ่มเติม
Lipid envelope (transmembrane surface proteins)	G	Glycoprotein	ช่วยให้ตัวไวรัสยึดติดกับเซลล์ที่มีซิเลียบนทางหายใจของผู้ป่วย	F and G glycoproteins are the two major surface proteins that control viral attachment and the initial stages of infection. F and G proteins are also the primary targets for neutralizing antibodies during natural infection.
	F	Fusion protein	หลอมรวมเยื่อหุ้มเซลล์ของไวรัสและเซลล์ร่างกายและสร้างมวลเซลล์รวม
	SH	Small hydrophobic protein	เป็น viroporin และไอออนแชนเนล	Participates in cell fusion, but no known neutralizing epitope
Inner envelope face	M	Matrix protein	เป็นส่วนประกอบของตัวไวรัส
Ribonucleocapsid	N	Nuceloprotein	RNA-binding	Involved in genome transcription, RNA replication, and particle budding
	P	Phosphoprotein	Phosphorylation
	L	"Large" protein	RNA-dependent RNA polymerase
	M2-1	-	Transcription processivity factor
Regulatory	M2-2	-	Regulation of transcription / RNA replication
Nonstructural	NS-1	-	Involved in evasion of the innate immune system	Act by inhibiting apoptosis & inhibiting Type I IFN signaling
	NS-2	-

โปรตีน G

โปรตีน G (glycoprotein) อยู่บนผิวเซลล์ มีบทบาทสำคัญในการทำให้ตัวไวรัสสามารถยึดติดกับเซลล์ผู้ป่วยได้ โปรตีนนี้มีลักษณะแตกต่างกันได้หลายแบบขึ้นกับสายพันธุ์ของเชื้อ พบได้ทั้งแบบยึดติดกับเยื่อหุ้มเซลล์ (membrane-bound form) และแบบที่ถูกหลั่งออกมา (secreted form) โดยแบบที่ยึดติดกับเยื่อหุ้มเซลล์จะทำหน้าที่ยึดติดกับสารกลุ่มกลัยโคซามิโนกลัยแคน (GAGs) เช่นเฮพาแรนซัลเฟตบนผิวของเซลล์ผู้ป่วย ส่วนแบบที่ถูกหลั่งออกมาทำหน้าที่เป็นตัวหลอกให้เซลล์เสนอแอนติเจนของร่างกายมาพบเพื่อยับยั้งการป้องกันแบบอาศัยแอนติบอดี

F Protein

วงจรชีวิต

เมื่อผนังหุ้มของไวรัสหลอมรวมเข้ากับเยื่อหุ้มเซลล์แล้ว นิวคลีโอแคปซิดของไวรัส (ซึ่งมีจีโนมของไวรัสอยู่ภายใน) และเอนไซม์โพลีเมอเรสของไวรัสจะถูกส่งเข้าไปในซัยโตพลาสซึมของเซลล์ที่ติดเชื้อ การถอดรหัสและการแปลรหัสพันธุกรรมของไวรัสจะเกิดขึ้นในซัยโตพลาสซึมของเซลล์ที่ติดเชื้อนี้เอง เอนไซม์อาร์เอ็นเอโพลีเมอเรสแบบอาศัยอาร์เอ็นเอ (RNA-dependent RNA polymerase) จะถอดรหัสจีโนมของไวรัสออกมาเป็นเอ็มอาร์เอ็นเอ 10 ชิ้น ซึ่งต่อมาจะถูกแปลรหัสโดยโปรตีนกลไกของเซลล์ที่ติดเชื้อเพื่อสร้างออกมาเป็นโปรตีนโครงสร้างของไวรัส ในระหว่างที่กำลังมีการสร้างจีโนมของไวรัสซึ่งเป็นเซนส์ลบนั้น เอนไซม์อาร์เอ็นเอโพลีเมอเรสแบบอาศัยอาร์เอ็นเอจะสังเคราะห์คู่สมที่เป็นเซนส์บวกของจีโนมออกมา เรียกว่า แอนไทจีโนม (antigenome) สายคู่สมนี้จะถูกใช้เป็นแม่แบบในการสร้างอาร์เอ็นเอเซนส์ลบซึ่งเป็นจีโนมตามปกติของไวรัส ซึ่งจะถูกห่อหุ้มด้วยนิวคลีโอแคปซิด ส่งต่อไปสู่เยื่อหุ้มเซลล์เพื่อประกอบกับโปรตีนและแยกตัวเป็นตัวไวรัสตัวใหม่ต่อไป

กลไกของโรค

การติดต่อ

ไวรัสอาร์เอสวีติดต่อจากคนสู่คนได้ง่ายมากและทำให้เกิดการระบาดเป็นหย่อมๆ ในโรงพยาบาลหรือในชุมชนได้บ่อยครั้ง ผู้ป่วยแต่ละคนจะส่งต่อโรคไปยังผู้ป่วยรายใหม่ได้ 5-25 คน โดยเฉลี่ย เชื้อนี้ติดต่อผ่านฝอยละอองจากการไอหรือการจาม เมื่อฝอยละอองที่มีเชื้อเหล่านี้เข้าไปถึงยา จมูก หรือปากของคนอื่น จะสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อขึ้นได้ เชื้อไวรัสอาร์เอสวีสามารถคงอยู่บนผิวหนังที่ปนเปื้อน (เช่น บนมือ) ได้เป็นเวลานานที่สุดถึง 25 นาที และอยู่บนผิววัตถุอื่นๆ (เช่น บนโต๊ะ หรือลูกบิดประตู) ได้หลายชั่วโมง เมื่อได้รับเชื้อแล้วผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการเมื่อเวลาผ่านไป 2-8 วัน ผู้ป่วยจะมีระยะติดต่อที่สามารถส่งต่อเชื้อไปยังผู้อื่นได้อยู่ 3-8 วัน แต่ในทารกหรือผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ช่วงเวลาของการส่งต่อเชื้ออาจนานได้สูงสุดถึง 4 สัปดาห์ (แม้จะไม่มีอาการแล้วก็ตาม)

การเกิดโรค

 

ด้านในของหลอดลมฝอย (bronchiole) ที่ถูกอุดตันด้วยชิ้นส่วนของเซลล์เยื่อบุที่ตายและหลุดออกมา

การติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวีจะเกิดขึ้นที่เซลล์เยื่อบุแบบคอลัมน์ชนิดมีซิเลีย (ciliated columnar epithelium) ของระบบหายใจทั้งส่วนบนและส่วนล่าง ไวรัสจะเพิ่มจำนวนอยู่ในเซลล์เหล่านี้เป็นเวลาประมาณ 8 วัน เมื่อเวลาผ่านไปเซลล์ที่ติดเชื้อจะมีรูปร่างเปลี่ยนเป็นรูปกลม และหลุดออกมาอยู่ในหลอดลมฝอย การหลุดออกนี้เชื่อว่าเป็นหนึ่งในกลไกที่ทำให้เกิดการลุกลามของเชื้อจากระบบหายใจส่วนบนมายังระบบหายใจส่วนล่าง

การวินิจฉัย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

มีเทคนิกการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สามารถช่วยวินิจฉัยการติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวีได้หลายวิธี แม้สถาบันกุมารเวชศาสตร์อเมริกัน (เอเอพี) จะไม่แนะนำให้ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการในการวินิจฉัยภาวะหลอดลมฝอยอักเสบจากอาร์เอสวีเป็นประจำในผู้ป่วยทุกราย เนื่องจากการรักษาเป็นการรักษาตามอาการ แต่การตรวจยืนยันการติดเชื้ออาร์เอสวีก็ยังมีประโยชน์อยู่ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงที่ผลการตรวจจะถูกนำไปประกอบการตัดสินใจในการเลือกแนวทางการรักษา วิธีตรวจที่ใช้กันอยู่ทั่วไปได้แก่ การตรวจแอนติเจน การตรวจพันธุกรรม และการเพาะเชื้อไวรัส

การตรวจแอนติเจน

การตรวจแอนติเจนคือการตรวจหาชิ้นส่วนแอนติเจนของไวรัสอาร์เอสวี ซึ่งเป็นชิ้นส่วนโครงสร้างของตัวไวรัส จากสิ่งส่งตรวจซึ่งอาจได้จากการป้ายคอหอยหรือการดูดเสมหะ อาจใช้เทคนิกการส่องตรวจการเรืองแสงฟลูออเรสเซนส์โดยตรง (DFA) โดยใช้กล้องจุลทรรศน์ หรือใช้ชุดตรวจแอนติเจนแบบรวดเร็ว (RADT) ที่ทำขายเชิงพาณิชย์ก็ได้ วิธีตรวจเหล่านี้โดยทั่วไปแล้วจะมีความไวสูงเมื่อใช้ตรวจกับผู้ป่วยเด็ก (80-90%) แต่จะมีความน่าเชื่อถือต่ำลงมากหากใช้ตรวจกับเด็กโตหรือผู้ใหญ่ซึ่งจะปล่อยเชื้อไวรัสออกมาให้ตรวจได้น้อยกว่า นอกจากนี้แล้วหากนำชุดตรวจเหล่านี้ไปตรวจนอกฤดูการระบาดยังอาจให้ผลบวกลวงได้มาก

• การตรวจแอนติเจนด้วยชุดตรวจแบบรวดเร็ว (RADT) เป็นวิธีตรวจ ณ จุดให้บริการที่ใช้กันแพร่หลายเนื่องจากสะดวกและรวดเร็ว (อาจใช้เวลาเพียง 10 นาที ต่อคน) เทคนิกที่ใช้มีทั้งการตรวจสารภูมิคุ้มกันด้วยวิธีโครมาโตกราฟี (CIA) และการตรวจอิมมูโนซอร์เบนท์แบบยึดโยงเอนไซม์ (EIA)

• การส่องตรวจการเรืองแสงฟลูออเรสเซนส์จากแอนติบอดีโดยตรง (DFA) เป็นวิธีตรวจที่สามารถส่องเห็นเซลล์ที่ติดเชื้อได้โดยตรง ความไวของการตรวจวิธีนี้ขึ้นอยู่กับคุณภาพของสิ่งส่งตรวจด้วย

การตรวจพันธุกรรม

การตรวจหาพันธุกรรมของไวรัสด้วยการเพิ่มจำนวนกรดนิวคลิอิก (nucleic acid amplicitation test, NAAT) เป็นวิธีที่ทำให้สามารถตรวจหาไวรัสปริมาณน้อยในสิ่งส่งตรวจที่ได้จากการป้ายโพรงจมูกหรือการดูดเสมหะได้ วิธีการเหล่านี้ เช่น การทำพีซีอาร์สามารถตรวจสารพันธุกรรมที่มีความจำเพาะต่อไวรัสได้ ซึ่งต่างจากการตรวจชิ้นส่วนแอนติเจน วิธีนี้มีความไวและความจำเพาะสูงเกือบ 100% อย่างไรก็ดีมักมีค่าใช้จ่ายที่สูงกว่าและต้องการเครื่องมือที่ซับซ้อนกว่าการตรวจด้วยวิธีอื่นๆ ทำให้ใช้จริงได้ยากในพื้นที่ที่มีทรัพยากรจำกัด

• ปฏิกิริยาลูกโซ่พอลิเมอเรส หรือ พีซีอาร์ เป็นการตรวจ NAAT วิธีหนึ่งที่สามารถเพิ่มจำนวนสารพันธุกรรมได้หลายล้านเท่า วิธีนี้มีความไวมากกว่าการตรวจแอนติเจนหรือการเพาะเชื้อไวรัส จึงสามารถตรวจไวรัสได้แม้ในผู้ป่วยที่ปล่อยเชื้อไวรัสออกมาเป็นปริมาณน้อยเช่นเด็กโตหรือผู้ใหญ่ นอกจากนี้ยังสามารถใช้ตรวจในระยะแรกเริ่มได้ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง (เช่น ผู้ป่วยที่กำลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ) ซึ่งจำนวนไวรัสอาจยังมีปริมาณน้อยเกินกว่าที่จะตรวจเจอด้วยวิธีปกติ เนื่องจากความไวที่สูงนี้เองทำให้สามารถตรวจพบได้ว่าผู้ป่วยบางรายยังสามารถตรวจเจอเชื้อได้หลายวันแม้จะหายจากอาการป่วยแล้วก็ตาม
• การตรวจพาเนลหาเชื้อหลายชนิด (multi-pathogen panels) เป็นชุดตรวจที่สามารถตรวจหาการติดเชื้อไวรัสได้หลายชนิดพร้อมๆ กันในการตรวจครั้งเดียว

การเพาะเชื้อไวรัส

การเพาะเชื้อไวรัสด้วยวิธีปกติทำได้โดยนำไวรัสเข้าไปยังสายพันธุ์เซลล์มาตรฐานแล้วปล่อยให้ไวรัสเพิ่มจำนวนเพื่อนำไปตรวจ ขอดีของวิธีนี้คือสามารถจำแนกประเภททางพันธุกรรมของไวรัสได้ จำแนกชนิดย่อย (strain) ได้ และตรวจความไวต่อยาต้านไวรัสได้ อย่างไรก็ดีข้อเสียคือใช้เวลาทำนาน คือต้องใช้เวลา 3-7 วันในการเพาะเชื้อไวรัส ทำให้มีที่ใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยน้อย ส่วนใหญ่จะใช้ประกอบการศึกษาวิจัยมากกว่า

การตรวจภูมิคุ้มกัน

ไม่ค่อยมีการใช้การตรวจภูมิคุ้มกันในเลือดเพื่อวินิจฉัยโรคติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวีมากนัก เนื่องจากร่างกายต้องใช้เวลาระยะหนึ่งก่อนที่จะสร้างสารภูมิคุ้มกันในเลือดขึ้นให้มากพอที่จะตรวจได้ ระยะเวลานี้นานเกินกว่าที่จะสามารถนำผลตรวจไปใช้ประกอบการรักษาได้ ผู้ป่วยโรคติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวีประมาณ 30% จะมีผลตรวจภูมิคุ้มกันเป็นลบ ดังนั้นวิธีตรวจนี้จึงยังมีที่ใช้แค่เพียงในการศึกษาวิจัยและการศึกษาเพื่อเฝ้าระวังโรคเท่านั้น

การตรวจภาพรังสีทางการแพทย์

การถ่ายภาพรังสีทรวงอกในผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคหลอดลมฝอยอักเสบจากไวรัสอาร์เอสวีมักมีลักษณะที่ไม่จำเพาะ ลักษณะเหล่านี้ เช่น รอยโรคที่ขั้วปอด รอยปื้นในเนื้อปอด ลมคั่งในปอด และปอดแฟบบางส่วน เป็นต้น อย่างไรก็ดี สถาบันกุมารเวชศาสตร์อเมริกัน (เอเอพี) ไม่แนะนำให้ส่งตรวจถ่ายภาพรังสีทรวงอกในผู้ป่วยเด็กที่สงสัยเป็นโรคหลอดลมฝอยอักเสบจากไวรัสอาร์เอสวีเป็นประจำ เนื่องจากผลที่ได้ไม่เปลี่ยนแปลงผลการรักษา และมักเพิ่มการใช้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็น การถ่ายภาพรังสีทรวงอกอาจมีประโยชน์ในกรณีที่อาการไม่ชัดเจนว่าเป็นโรคหลอดลมฝอยอักเสบ หรือผู้ป่วยมีอาการทรุดลงโดยไม่ได้คาดไว้ก่อน การถ่ายภาพรังสีทรวงอกในผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวีมักให้ผลปกติหรือมีลักษณะแบบไม่จำเพาะที่เข้าได้กับปอดบวมไวรัส เช่นการมีปื้นฝ้าขาวที่ปอดทั้งสองข้าง เป็นต้น

การวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยแยกโรคในผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อระบบหายใจไม่ว่าจะส่วนบนหรือส่วนล่างประกอบด้วย การติดเชื้อไวรัสอื่นๆ (เช่น ไรโนไวรัส เมตานิวโมไวรัส และไวรัสไข้หวัดใหญ่) และปอดบวมแบคทีเรีย ภาวะอื่นที่ต้องนึกถึงในผู้ป่วยเด็ก ได้แก่ การสูดสำลักสิ่งแปลกปลอม โรคที่เป็นแต่กำเนิดบางโรค เช่น ซิสติกไฟโบรซิส หรือ โรคหืด เป็นต้น

การป้องกัน

มาตรการป้องกันโรคโดยทั่วไป

วิธีหลักในการป้องกันโรคคือการหลีกเลี่ยงการสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วย การล้างมืออย่างถูกต้องจะช่วยลดการแพร่กระจายของโรคในชุมชนหรือในสถานรับเลี้ยงได้ ในสถานพยาบาลการปฏิบัติตามมาตรการการควบคุมโรคอย่างเคร่งครัดจะช่วยป้องกันการแพร่เชื้อไวรัสอาร์เอสวีไปยังผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงได้ น้ำยาล้างมือที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์ใช้ได้ผลดีในการฆ่าเชื้อที่มือ

การให้สารภูมิคุ้มกัน

ถึงแม้ว่าการกระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อไวรัสอาร์เอสวีด้วยวัคซีนจะยังอยู่ระหว่างการพัฒนา แต่การให้สารภูมิคุ้มกันต่อไวรัสอาร์เอสวีเพื่อทำให้เกิดภูมิคุ้มกันแบบรับมาก็ทำได้แล้วในปัจจุบัน โดยมีเป้าหมายหลักๆ คือเพื่อให้การป้องกันแก่ทารกที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรครุนแรงเมื่อติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวี แต่เดิมการให้สารภูมิคุ้มกันนี้ทำได้โดยการให้อิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำโดยใช้อิมมูโนโกลบูลินที่จำเพาะต่อไวรัสอาร์เอสวี วิธีการนี้ทำได้โดยแยกเอาแอนติบอดีต่อไวรัสอาร์เอสวีจากเลือดของผู้บริจาคที่เคยป่วยติดเชื้อไวรัสนี้มาก่อนแล้ว แล้วนำมาให้กับผู้รับเป็นรายเดือน วิธีการนี้ได้ผลดีพอสมควร สามารถทำให้ผู้รับมีภูมิคุ้มกันต่อไวรัสอาร์เอสวีได้ชั่วคราว แต่ยังมีข้อจำกัดเนื่องจากวิธีการให้ที่ต้องให้ทางหลอดเลือดดำ และราคาที่ยังสูง

ปัจจุบันการใช้สารภูมิคุ้มกันแบบโมโนโคลน (monoclonal antibody, MAb) ซึ่งสามารถให้ด้วยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อได้เข้ามาแทนที่การใช้ IVIG ต่อไวรัสอาร์เอสวีแบบดั้งเดิม มีสารภูมิคุ้มกันแบบโมโนโคลนหลายชนิดที่ถูกออกแบบมาเพื่อป้องกันการติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวี แต่พาลิวิซูแม็บ (ชื่อการค้า ซีนาจิส) เป็นตัวที่ประสบความสำเร็จมากที่สุด พาลิวิซูแม็บเป็นสารภูมิคุ้มกันแบบโมโนโคลนที่จำเพาะต่อโปรตีน F ที่ผิวของไวรัสอาร์เอสวี ยานี้ได้รับอนุญาตให้จดสิทธิบัตรเมื่อ ค.ศ. 1998 และมีผลป้องกันไวรัสอาร์เอสวีทั้งชนิดเอและชนิดบีได้ชั่วคราว วิธีให้ยานี้ทำได้โดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อเดือนละครั้ง โดยมักเริ่มให้ก่อนเข้าฤดูการระบาดของไวรัสอาร์เอสวีและมักให้ต่อเนื่องกันเป็นเวลาห้าเดือน มีหลักฐานว่ายานี้ลดอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและลดอัตราตายรวมทุกสาเหตุได้ในเด็กกลุ่มเสี่ยง เช่น เด็กที่ป่วยโรคปอดเรื้องรัง โรคหัวใจแต่กำเนิด และเด็กเกิดก่อนกำหนด ยานี้ยังมีราคาแพง การใช้ในบางประเทศจึงยังมีข้อจำกัดอยู่ มีการพัฒนายารุ่นที่มีความแรงมากกว่านี้อยู่ เช่น โมทาวิซูแม็บ แต่ก็มีผลข้างเคียงมากกว่า

สถาบันกุมารเวชศาสตร์อเมริกัน (เอเอพี) ออกคำแนะนำเมื่อ ค.ศ. 2014 ว่าด้วยการให้ยาพาลิวิซูแม็บในการป้องกันการติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวีในช่วงที่มีการระบาด โดยแนะนำให้ผู้ป่วยดังต่อไปนี้ควรได้รับยาเพื่อป้องกันโรค

• ทารกเกิดก่อนกำหนดที่มีอายุครรภ์น้อยกว่าหรือเท่ากับ 28 สัปดาห์ 6 วัน และมีอายุหลังเกิดน้อยกว่า 12 เดือน เมื่อเริ่มต้นช่วงที่จะมีการระบาดของไวรัสอาร์เอสวี
• ทารกอายุน้อยกว่า 12 เดือน ที่มีโรคปอดเรื้อรังจากการเกิดก่อนกำหนด
• ทารกอายุไม่เกิน 12 เดือน ที่มีโรคหัวใจแต่กำเนิดชนิดที่ส่งผลต่อระบบไหลเวียน (hemodynamically significant congenital heart disease)
• ทารกอายุน้อยกว่า 24 เดือน ที่มีโรคปอดเรื้อรังจากการเกิดก่อนกำหนด และยังต้องใช้ยารักษาอยู่

นอกจากนี้แล้ว เอเอพียังแนะนำว่าอาจพิจารณาใช้ยาป้องกันในทารกกลุ่มที่มีโรคต่อไปนี้อีกด้วย

• ทางเดินหายใจผิดปกติแต่กำเนิด
• โรคระบบประสาทและกล้ามเนื้อ
• ซิสติกไฟโบรซิส
• ภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง
• ผ่านการปลูกถ่ายหัวใจมาไม่นาน หรือกำลังจะเข้ารับการผ่าตัดปลูกถ่ายหัวใจ

วัคซีน

ปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนตัวใดผ่านการรับรองว่าสามารถใช้ป้องกันไวรัสอาร์เอสวีได้ ทั้งนี้เนื่องจากผลกระทบจากการติดเชื้อไวรัสนี้มีความรุนแรง และยังไม่มีวิธีรักษาจำเพาะ ทำให้มีความสนใจที่จะวิจัยและพัฒนาวัคซีนนี้ให้สำเร็จอย่างมาก ถึงกระนั้นก็ยังมีอุปสรรคที่ขัดขวางอยู่ เช่น ปัจจัยขัดขวางที่เป็นผลมาจากฝั่งทารก ทั้งระบบภูมิคุ้มกันที่ยังพัฒนาไม่เต็มที่ และการมีแอนติบอดีที่ได้รับจากมารดาอยู่ในตัว ต่างมีผลให้การสร้างภูมิคุ้มกันด้วยวัคซีนทารกเป็นไปได้อย่างยากลำบาก

ความพยายามในการผลิตวัคซีนป้องกันไวรัสอาร์เอสวีมีขึ้นตั้งแต่ช่วงคริสตทศวรรษ 1960s โดยมีการพัฒนาวัคซีนจากเชื้อไวรัสที่ถูกทำให้หมดสภาพด้วยฟอร์มาลีนเพื่อนำมาใช้ในทารกและเด็กเล็ก วิธีการนี้เคยถูกนำมาใช้เป็นผลสำเร็จในการพัฒนาวัคซีนโปลิโอ แต่เมื่อนำวิธีการเดียวกันนี้มาใช้ผลิตวัคซีนอาร์เอสวีกลับทำให้เกิดโรคระบบหายใจที่ถูกทำให้รุนแรงขึ้นโดยวัคซีน (vaccine-associated enhanced respiratory disease, VAERD) โดยทารกที่ได้รับวัคซีนเมื่อติดเชื้อจะมีอาการทางระบบหายใจที่รุนแรงกว่าทารกที่ไม่ได้รับวัคซีนอย่างมาก ผู้ป่วยราว 80% มีอาการรุนแรงถึงขั้นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (ต่างจากในกลุ่มที่ไม่ได้รับวัคซีนซึ่งมีเพียง 5%) และมีผู้ป่วยเสียชีวิตไปสองราย เหตุการณ์นี้ทำให้การพัฒนาวัคซีนในระยะต่อมามีมาตรการเฝ้าระวังอย่างเข้มงวด ทำให้การพัฒนาเป็นไปอย่างล่าช้าต่อเนื่องมาหลายปี

การวิจัยเพื่อผลิตวัคซีนไวรัสอาร์เอสวีมีความก้าวหน้าไปตามลำดับ โดยรายงานเมื่อ ค.ศ. 2019 พบว่ามีวัคซีนที่อยู่ระหว่างการศึกษาวิจัยในระยะต่างๆ รวมแล้วกว่า 30 ชนิด และคาดการณ์ไว้ว่าจะมีวัคซีนป้องกันไวรัสอาร์เอสวีออกใช้ได้ภายใน 10 ปี วัคซีนที่อยู่ระหว่างการศึกษาวิจัยแบ่งออกได้เป็น 4 ประเภทหลักๆ คือ วัคซีนเชื้อเป็น วัคซีนโปรตีนซับยูนิต วัคซีนอาศัยเวคเตอร์ และวัคซีนพาร์ติเคิล วัคซีนแต่ละชนิดมีเป้าหมายของกระตุ้นการตอบสนองทางระบบภูมิคุ้มกันที่แตกต่างกันไป ดังนั้นอาจจะเหมาะสมกับกลุ่มผู้รับวัคซีนคนละกลุ่มกัน วัคซีนเชื้อเป็นชนิดหนึ่งพบว่าได้ผลระดับหนึ่งในทารกที่ไม่เคยป่วยติดไวรัสอาร์เอสวีมาก่อน ส่วนอีกชนิดหนึ่งคาดว่าจะได้ประโยชน์ในกลุ่มอื่นๆ เช่น หญิงตั้งครรภ์ หรือผู้สูงอายุ

การรักษา

การรักษาตามอาการ

สิ่งสำคัญที่สุดในการรักษาการติดเชื้ออาร์เอสวีคือการรักษาตามอาการ ประกอบด้วยการเฝ้าสังเกตการหายใจของผู้ป่วย การระบายเสมหะจากระบบหายใจส่วนบน การให้ออกซิเจน (อาจให้ผ่านสายให้ออกซิเจนทางจมูกหรือผ่านหน้ากาก) และในกรณีที่มีการหายใจล้มเหลวอาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อต่อกับเครื่องช่วยหายใจ หากมีอาการขาดน้ำอาจต้องให้สารน้ำเพิ่มเติมผ่านการกินหรือให้ทางหลอดเลือดดำ

ในทารกที่เป็นโรคหลอดลมฝอยอักเสบอาจต้องได้รับการรักษาประคับประคองเพิ่มเติม ได้แก่

• การพ่นหมอกละอองของน้ำเกลือความเข้มข้นสูง (nebulized hypertonic saline) ช่วยลดจำนวนวันนอนโรงพยาบาลและลดระดับความรุนแรงได้ในทารกที่ป่วยเป็นโรคหลอดลมฝอยอักเสบ โดยเชื่อว่าผ่านกลไกที่ทำให้ลดความบวมของทางหายใจและลดปริมาณเสมหะที่อุดตันทางหายใจ
• การทำกายภาพปอดเพื่อระบายเสมหะไม่ช่วยลดความรุนแรงของโรค จึงไม่ได้แนะนำให้ทำเป็นการทั่วไปในผู้ป่วยทุกราย

ยาต้านไวรัส

• ไรบาไวริน เป็นยาต้านไวรัสชนิดเดียวที่ได้รับอนุญาตให้ขึ้นทะเบียนว่ามีข้อบ่งใช้ในการรักษาการติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวีในเด็ก กลไกของยานี้คือเป็นสารเลียนแบบกัวโนซีนที่ไปยับยั้งกระบวนการการสร้างอาร์เอ็นเอและการปิดท้ายเอ็มอาร์เอ็นเอ (mRNA capping) ของไวรัส ยานี้ได้รับอนุญาตให้ขึ้นทะเบียนเป็นครั้งแรกเมื่อ ค.ศ. 1986 อย่างไรก็ดีการนำไปใช้จริงยังมีข้อถกเถียงอยู่เนื่องจากหลักฐานสนับสนุนประสิทธิภาพ ความเป็นพิษต่อบุคลากร และความคุ้มค่าของการใช้ยานี้ยังไม่ชัดเจน ดังนั้นแนวทางปฏิบัติที่อยู่ในปัจจุบันส่วนใหญ่จึงไม่ได้แนะนำอย่างชัดเจนว่าต้องใช้ยานี้ในผู้ป่วยเด็ก สำหรับผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่มีการใช้ยานี้แบบนอกข้อบ่งชี้อยู่บ้าง ส่วนใหญ่เป็นการใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ผู้ที่เข้ารับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด เป็นต้น
• เพรซาโทเวียร์ เป็นยาต้านไวรัสอีกชนิดหนึ่งที่ยังอยู่ระหว่างการทดลอง ผลการทดลองที่ผ่านมาพบว่ามีความเป็นไปได้ที่จะสามารถนำมาใช้รักษาได้ผล แต่ยังไม่ได้รับการอนุญาตให้ใช้ทางการแพทย์เป็นการทั่วไป ยานี้ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการรวมตัวของไวรัสกับเซลล์ร่างกาย ตำแหน่งออกฤทธิ์อยู่ที่โปรตีน F ของไวรัสอาร์เอสวี

ยาต้านการอักเสบ

• คอร์ติโคสเตียรอยด์ไม่ว่าจะเป็นแบบทั่วร่าง (ยากินหรือยาฉีด) หรือแบบพ่นสูด ไม่ช่วยลดจำนวนวันที่ต้องนอนโรงพยาบาล และไม่ช่วยลดความรุนแรงกรณีป่วยเป็นหลอดลมฝอยอักเสบจากไวรัสอาร์เอสวี นอกจากนี้ยังอาจทำให้ระยะติดต่อยาวนานขึ้น ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้ อย่างไรก็ดียังมีที่ใช้ของคอร์ติโคสเตียรอยด์แบบกินในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีโรคปอดเรื้อรังอยู่เดิมแล้วมีอาการกำเริบจากการติดเชื้อ
• ยาต้านลิวโคไตรอีน เช่น มอนตีลูคาสท์ เป็นยาที่ถูกนำมาใช้รักษาผู้ป่วยทารกและเด็กเล็กที่ป่วยเป็นโรคหลอดลมฝอยอักเสบ อย่างไรก็ดียังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนจากหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าใช้ได้ผลหรือไม่ หรือมีประสิทธิภาพเพียงใด

ยาขยายหลอดลม

ยาขยายหลอดลมเป็นยาที่ใช้บ่อยในการรักษาผู้ป่วยโรคหืด และบางครั้งสามารถนำมาใช้รักษาอาการหายใจมีเสียงหวีดที่พบในผู้ป่วยโรคติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวีได้ ยาเหล่านี้ เช่น อัลบูเทอรอล (หรือซัลบูทามอล) เป็นยากระตุ้นตัวรับเบต้า ช่วยคลายกล้ามเนื้อของทางหายใจที่ตีบตัน ทำให้อากาศไหลผ่านได้ง่ายขึ้น อย่างไรก็ดี ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่าการใช้ยาขยายหลอดลมกับผู้ป่วยโรคติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวีจะช่วยลดความรุนแรงทางคลินิกหรือช่วยลดอัตราการนอนโรงพยาบาล นอกจากนี้ยานี้-เช่นเดียวกันยาอื่นๆ-ก็มีผลข้างเคียง จึงยังไม่แนะนำให้ใช้เป็นประจำในผู้ป่วยโรคหลอดลมฝอยอักเสบจากไวรัสอาร์เอสวีทุกคน

ยาปฏิชีวนะ

การใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษาโรคหลอดลมฝอยอักเสบหรือปอดอักเสบจากไวรัสอาร์เอสวีถือเป็นการใช้ยาอย่างไม่เหมาะสม ทั้งนี้เพราะยาปฏิชีวนะจะใช้ได้ผลกับเชื้อก่อโรคที่เป็นแบคทีเรีย ไม่ใช่เชื้อก่อโรคที่เป็นไวรัส อย่างไรก็ดี การใช้ยาปฏิชีวนะอาจมีประโยชน์ในกรณีที่มีหลักฐานว่ามีการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อน ทารกบางรายที่ป่วยโรคหลอดลมฝอยอักเสบจากไวรัสอาร์เอสวีอาจมีภาวะแทรกซ้อนเป็นหูชั้นกลางอักเสบ ซึ่งอาจรักษาได้ด้วยการใช้ยาปฏิชีวนะ

วิทยาการระบาด

ทารกและเด็ก

ทั่วโลกพบว่าไวรัสอาร์เอสวีเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้เกิดหลอดลมฝอยอักเสบและปอดบวมในทารกและเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี โดยทารกอายุต่ำกว่า 6 เดือนมีความเสี่ยงสูงที่สุดที่จะเกิดโรครุนแรง เด็กที่ติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวี 2-3% จะเกิดอาการหลอดลมฝอยอักเสบ ทำให้ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ไวรัสอาร์เอสวีทำให้มีเด็กเจ็บป่วยระบบหายใจแบบเฉียบพลันประมาณ 30 ล้านคนต่อปีทั่วโลก และทำให้เด็กเสียชีวิตปีละมากกว่า 60,000 คน เด็กอายุ 18 เดือนราว 87% จะเคยป่วยจากการติดเชื้ออาร์เอสวีมาแล้วอย่างน้อยหนึ่งครั้ง เมื่ออายุ 3 ปีเด็กแทบทุกคนจะเคยติดเชื้อมาแล้ว ในสหรัฐพบว่าไวรัสอาร์เอสวีเป็นสาเหตุของการป่วยติดเชื้อระบบหายใจแบบเฉียบพลันจนต้องนอนโรงพยาบาลของเด็กอายุไม่เกิน 5 ปีประมาณ 20% อย่างไรก็ดี เด็กที่เสียชีวิตจากการติดเชื้อไวรัสอาร์เอสวีส่วนใหญ่อยู่ในประเทศที่มีรายได้ต่ำและยังขาดแคลนการรักษาพยาบาลขั้นพื้นฐาน

ฤดูกาล

ฤดูกาลที่จะมีการระบาดของไวรัสอาร์เอสวีจะแตกต่างกันไปในแต่ละพื้นที่ของโลก ในพื้นที่เขตอบอุ่น (temperature climate) ไวรัสอาร์เอสวีมักระบาดมากที่สุดในช่วงฤดูหนาว โดยเชื่อว่าปัจจัยที่ส่งผลคือการที่ผู้คนอยู่รวมกันในบ้าน และไวรัสมีความคงทนในสิ่งแวดล้อมมากขึ้นในอุณหภูมิต่ำ ส่วนในเขตร้อนและเขตภูมิอากาศอาร์กติกความรุนแรงของการระบาดในแต่ละฤดูจะไม่แตกต่างกันชัดเจนเท่าที่พบได้ในเขตอบอุ่น แต่พบว่าจะมีผู้ป่วยมากขึ้นในฤดูฝน การระบาดประจำปีมักไม่ได้เกิดจากไวรัสสายพันธุ์เดียว โดยมักพบว่ามีทั้งสายพันธุ์เอและสายพันธุ์บีระบาดพร้อมๆ กัน แต่มักพบเป็นสายพันธุ์เอมากกว่า

ประวัติศาสตร์

ไวรัสอาร์เอสวีถูกค้นพบเป็นครั้งแรกเมื่อ ค.ศ. 1956 โดยมอร์ริส, เบลานท์, และซาเวจ ซึ่งสามารถแยกเชื้อไวรัสนี้ได้จากลิงชิมแปนซีกลุ่มหนึ่งที่ป่วยโรคระบบหายใจ ในตอนนั้นพวกเขาได้ตั้งชื่อไวรัสนี้ว่าซีซีเอ (Chimpanzee Coryza Agent, CCA) ต่อมาจึงพบว่าชิมแปนซีเหล่านี้ติดเชื้อมาจากผู้ดูแล ต่อมาเมื่อ ค.ศ. 1957 ไวรัสเดียวกันนี้ถูกค้นพบอีกครั้งโดยโรเบิร์ต เอ็ม ชาน็อค ในผู้ป่วยเด็กที่มีอาการระบบหายใจ การศึกษาวิจัยแอนติบอดีในทารกและเด็กเล็กทำให้พบว่าการติดเชื้อไวรัสนี้พบได้บ่อยในเด็ก ต่อมาไวรัสนี้ถูกเปลี่ยนชื่อเป็นฮิวแมนอาร์เอสวี (hRSV, "อาร์เอสวีในมนุษย์") หรือออร์โธนิวโมไวรัส

ยังมีเชื้อไวรัสในกลุ่มออร์โธนิวโมไวรัสอื่นๆ อีกหลายชนิดที่มีความคล้ายคลึงกับไวรัสอาร์เอสวีในมนุษย์ ที่สำคัญที่สุดชนิดหนึ่งคือไวรัสอาร์เอสวีในวัว (bovine RSV, bRSV) ซึ่งมีจีโนมเหมือนกันกับไวรัสอาร์เอสวีในมนุษย์ถึง 80% อีกอย่างที่เหมือนกันคือมักทำให้เกิดโรคร้ายแรงในลูกวัวอายุน้อยกว่า 6 เดือน การที่ไวรัสอาร์เอสวีในวัวทำให้เกิดโรคในลูกวัวและมีอาการคล้ายคลึงกับการติดไวรัสอาร์เอสวีในมนุษย์อย่างมากทำให้ไวรัสนี้เป็นตัวแบบของการติดเชื้อในสัตว์ที่มีประโยชน์อย่างมากในการศึกษาไวรัสอาร์เอสวีเพื่อนำความรู้ที่ได้ไปใช้กับมนุษย์

อ้างอิง

1. "ICTV Taxonomy history: Human orthopneumovirus". International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV) (ภาษาอังกฤษ). สืบค้นเมื่อ 27 December 2018.
2. http://203.157.232.109/hdc_report/frontend/web/index.php?r=cicd10tm%2Findex&page=257&sort=-diagename
3. Griffiths C, Drews SJ, Marchant DJ (January 2017). "Respiratory Syncytial Virus: Infection, Detection, and New Options for Prevention and Treatment". Clinical Microbiology Reviews. 30 (1): 277–319. doi:10.1128/CMR.00010-16. PMC 5217795. PMID 27903593.
4. Jha A, Jarvis H, Fraser C, Openshaw PJ (2016). Hui DS, Rossi GA, Johnston SL (บ.ก.). Respiratory Syncytial Virus. SARS, MERS and other Viral Lung Infections. Wellcome Trust–Funded Monographs and Book Chapters. Sheffield (UK): European Respiratory Society. ISBN 978-1-84984-070-5. PMID 28742304. สืบค้นเมื่อ 2020-10-29.
5. Coultas JA, Smyth R, Openshaw PJ (October 2019). "Respiratory syncytial virus (RSV): a scourge from infancy to old age". Thorax. 74 (10): 986–993. doi:10.1136/thoraxjnl-2018-212212. PMID 31383776. S2CID 199449874.
6. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, และคณะ (November 2014). "Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis". Pediatrics. 134 (5): e1474-502. doi:10.1542/peds.2014-2742. PMID 25349312. S2CID 3192188.
7. Battles MB, McLellan JS (April 2019). "Respiratory syncytial virus entry and how to block it". Nature Reviews. Microbiology. 17 (4): 233–245. doi:10.1038/s41579-019-0149-x. PMC 7096974. PMID 30723301.
8. Simões EA, DeVincenzo JP, Boeckh M, Bont L, Crowe JE, Griffiths P, และคณะ (March 2015). "Challenges and opportunities in developing respiratory syncytial virus therapeutics". The Journal of Infectious Diseases. 211 Suppl 1 (suppl 1): S1–S20. doi:10.1093/infdis/jiu828. PMC 4345819. PMID 25713060.
9. https://www.nhs.uk/conditions/bronchiolitis/prevention/
10. Borchers AT, Chang C, Gershwin ME, Gershwin LJ (December 2013). "Respiratory syncytial virus--a comprehensive review". Clinical Reviews in Allergy & Immunology. 45 (3): 331–79. doi:10.1007/s12016-013-8368-9. PMC 7090643. PMID 23575961.
11. Smith DK, Seales S, Budzik C (January 2017). "Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in Children". American Family Physician. 95 (2): 94–99. PMID 28084708.
12. Jha A, Jarvis H, Fraser C, Openshaw PJ (2016). Hui DS, Rossi GA, Johnston SL (บ.ก.). Respiratory Syncytial Virus. SARS, MERS and other Viral Lung Infections. Wellcome Trust–Funded Monographs and Book Chapters. Sheffield (UK): European Respiratory Society. ISBN 978-1-84984-070-5. PMID 28742304. สืบค้นเมื่อ 2020-10-29.
13. Long SS, Brady MT, Jackson MA, Kimberlin DW. Red book: 2018-2021 report of the Committee on Infectious Diseases (Thirty-first ed.). Elk Grove Village, IL. ISBN 978-1-61002-147-0. OCLC 1035556489.
14. Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM (November 2014). "Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age". Paediatrics & Child Health. 19 (9): 485–98. doi:10.1093/pch/19.9.485. PMC 4235450. PMID 25414585.
15. "RSV | Symptoms and Care | Respiratory Syncytial Virus | CDC". www.cdc.gov (ภาษาอังกฤษ). 2019-02-04. สืบค้นเมื่อ 2020-10-28.
16. Hijano DR, Maron G, Hayden RT (December 2018). "Respiratory Viral Infections in Patients With Cancer or Undergoing Hematopoietic Cell Transplant". Frontiers in Microbiology. 9: 3097. doi:10.3389/fmicb.2018.03097. PMC 6299032. PMID 30619176.
17. Walsh EE (March 2017). "Respiratory Syncytial Virus Infection: An Illness for All Ages". Clinics in Chest Medicine. 38 (1): 29–36. doi:10.1016/j.ccm.2016.11.010. PMC 5844562. PMID 28159159.
18. Falsey AR, Walsh EE (July 2000). "Respiratory syncytial virus infection in adults". Clinical Microbiology Reviews. 13 (3): 371–84. doi:10.1128/cmr.13.3.371-384.2000. PMC 88938. PMID 10885982.
19. Jartti T, Gern JE (October 2017). "Role of viral infections in the development and exacerbation of asthma in children". The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 140 (4): 895–906. doi:10.1016/j.jaci.2017.08.003. PMC 7172811. PMID 28987219.
20. Castro-Rodriguez JA, Forno E, Rodriguez-Martinez CE, Celedón JC (2016). "Risk and Protective Factors for Childhood Asthma: What Is the Evidence?". The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In Practice. 4 (6): 1111–1122. doi:10.1016/j.jaip.2016.05.003. PMC 5107168. PMID 27286779.
21. Shi T, Balsells E, Wastnedge E, Singleton R, Rasmussen ZA, Zar HJ, และคณะ (December 2015). "Risk factors for respiratory syncytial virus associated with acute lower respiratory infection in children under five years: Systematic review and meta-analysis". Journal of Global Health. 5 (2): 020416. doi:10.7189/jogh.05.020416. PMC 4676580. PMID 26682048.
22. Khawaja F, Chemaly RF (July 2019). "Respiratory syncytial virus in hematopoietic cell transplant recipients and patients with hematologic malignancies". Haematologica. 104 (7): 1322–1331. doi:10.3324/haematol.2018.215152. PMC 6601091. PMID 31221784.
23. "Respiratory syncytial virus | Johns Hopkins ABX Guide". www.hopkinsguides.com (ภาษาอังกฤษ). สืบค้นเมื่อ 2020-10-29.
24. "Genus: Orthopneumovirus - Pneumoviridae - Negative-sense RNA Viruses". International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV) (ภาษาอังกฤษ). สืบค้นเมื่อ 2020-10-29.
25. Cowton VM, McGivern DR, Fearns R (July 2006). "Unravelling the complexities of respiratory syncytial virus RNA synthesis". The Journal of General Virology. 87 (Pt 7): 1805–1821. doi:10.1099/vir.0.81786-0. PMID 16760383.
26. Collins PL, Fearns R, Graham BS (2013). "Respiratory syncytial virus: virology, reverse genetics, and pathogenesis of disease". Current Topics in Microbiology and Immunology. 372: 3–38. doi:10.1007/978-3-642-38919-1_1. ISBN 978-3-642-38918-4. PMC 4794264. PMID 24362682.
27. Drysdale SB, Green CA, Sande CJ (April 2016). "Best practice in the prevention and management of paediatric respiratory syncytial virus infection". Therapeutic Advances in Infectious Disease. 3 (2): 63–71. doi:10.1177/2049936116630243. PMC 4784570. PMID 27034777.
28. "RSV | Transmission and Prevention | Respiratory Syncytial Virus | CDC". www.cdc.gov (ภาษาอังกฤษ). 2019-02-04. สืบค้นเมื่อ 2020-11-09.
29. Zhang N, Wang L, Deng X, Liang R, Su M, He C, และคณะ (April 2020). "Recent advances in the detection of respiratory virus infection in humans". Journal of Medical Virology. 92 (4): 408–417. doi:10.1002/jmv.25674. PMC 7166954. PMID 31944312.
30. Henrickson KJ, Hall CB (November 2007). "Diagnostic assays for respiratory syncytial virus disease". The Pediatric Infectious Disease Journal (ภาษาอังกฤษ). 26 (11 Suppl): S36-40. doi:10.1097/INF.0b013e318157da6f. PMID 18090198. S2CID 205692472.
31. Chien JW, Johnson JL (March 2000). "Viral pneumonias. Epidemic respiratory viruses". Postgraduate Medicine. 107 (3): 41–2, 45–7, 51–2. doi:10.3810/pgm.2000.03.941. PMID 10728134. S2CID 33643168.
32. Kaslow, Richard A.; Stanberry, Lawrence R.; LeDuc, James W. (2014). Viral infections of humans: Epidemiology and control (Fifth ed.). New York: Springer. pp. 601–610. ISBN 978-1-4899-7448-8. OCLC 891646285. Unknown parameter |name-list-style= ignored (help)
33. Andabaka T, Nickerson JW, Rojas-Reyes MX, Rueda JD, Bacic Vrca V, Barsic B (April 2013). "Monoclonal antibody for reducing the risk of respiratory syncytial virus infection in children". The Cochrane Database of Systematic Reviews (4): CD006602. doi:10.1002/14651858.CD006602.pub4. PMID 23633336.
34. Jares Baglivo S, Polack FP (2019-05-02). "The long road to protect infants against severe RSV lower respiratory tract illness". F1000Research. 8: 610. doi:10.12688/f1000research.18749.1. PMC 6498742. PMID 31105933.
35. Wang ZY, Li XD, Sun AL, Fu XQ (August 2019). "Efficacy of 3% hypertonic saline in bronchiolitis: A meta-analysis". Experimental and Therapeutic Medicine. 18 (2): 1338–1344. doi:10.3892/etm.2019.7684. PMC 6639771. PMID 31384334.
36. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP, และคณะ (The Cochrane Collaboration) (October 2008). Zhang L (บ.ก.). "Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants". The Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd (4): CD006458. doi:10.1002/14651858.cd006458.pub2. PMID 18843717.
37. Roqué i Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C, Vilaró J (February 2016). "Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2: CD004873. doi:10.1002/14651858.cd004873.pub5. PMC 6458017. PMID 26833493.
38. Ventre K, Randolph AG (January 2007). Ventre K (บ.ก.). "Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children". The Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD000181. doi:10.1002/14651858.CD000181.pub3. PMID 17253446.
39. Beigel JH, Nam HH, Adams PL, Krafft A, Ince WL, El-Kamary SS, Sims AC. Advances in respiratory virus therapeutics - A meeting report from the 6th isirv Antiviral Group conference. Antiviral Res. 2019 Jul;167:45-67. แม่แบบ:Pmid doi:10.1016/j.antiviral.2019.04.006
40. Gadomski AM, Scribani MB (June 2014). "Bronchodilators for bronchiolitis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014 (6): CD001266. doi:10.1002/14651858.CD001266.pub4. PMC 7055016. PMID 24937099.
41. Liu F, Ouyang J, Sharma AN, Liu S, Yang B, Xiong W, Xu R (March 2015). "Leukotriene inhibitors for bronchiolitis in infants and young children". The Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD010636. doi:10.1002/14651858.cd010636.pub2. PMID 25773054.
42. Farley R, Spurling GK, Eriksson L, Del Mar CB, และคณะ (Cochrane Acute Respiratory Infections Group) (October 2014). "Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age". The Cochrane Database of Systematic Reviews (10): CD005189. doi:10.1002/14651858.CD005189.pub4. PMID 25300167.
43. Hall CB, Weinberg GA, Iwane MK, Blumkin AK, Edwards KM, Staat MA, และคณะ (February 2009). "The burden of respiratory syncytial virus infection in young children". The New England Journal of Medicine. 360 (6): 588–98. doi:10.1056/NEJMoa0804877. PMC 4829966. PMID 19196675.
44. Blount RE, Morris JA, Savage RE (July 1956). "Recovery of cytopathogenic agent from chimpanzees with coryza". Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine. Society for Experimental Biology and Medicine. 92 (3): 544–9. doi:10.3181/00379727-92-22538. PMID 13359460. S2CID 29764422.
45. Chanock R, Roizman B, Myers R (November 1957). "Recovery from infants with respiratory illness of a virus related to chimpanzee coryza agent (CCA). I. Isolation, properties and characterization". American Journal of Hygiene. 66 (3): 281–90. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a119901. PMID 13478578. S2CID 4529751.
46. Chanock R, Finberg L (November 1957). "Recovery from infants with respiratory illness of a virus related to chimpanzee coryza agent (CCA). II. Epidemiologic aspects of infection in infants and young children". American Journal of Hygiene. 66 (3): 291–300. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a119902. PMID 13478579.
47. https://talk.ictvonline.org/taxonomy/p/taxonomy-history?taxnode_id=20161069

แหล่งข้อมูลอื่น

การจำแนกโรค	V · T · D ICD-10: B97.4, J12.1, J20.5, J21.0 ICD-9-CM: 079.6 MeSH: D018357 DiseasesDB: 11387
ทรัพยากรภายนอก	MedlinePlus: 001564 eMedicine: ped/2706