อาการเจ็บหู

อาการเจ็บหู (อังกฤษ: ear pain, earache, otalgia) เป็นความเจ็บปวดในหูอาการเจ็บหูปฐมภูมิเป็นความเจ็บปวดซึ่งเกิดที่หู ส่วนอาการเจ็บหูทุติยภูมิเป็นรูปแบบหนึ่งของอาการปวดต่างที่ คือส่วนที่เป็นเหตุให้เจ็บจะต่างกับส่วนที่รู้สึกเจ็บ เหตุโดยมากของการเจ็บหูจะไม่มีอันตรายต่อชีวิต อาการเจ็บหูปฐมภูมิจะสามัญกว่าอาการเจ็บหูทุติยภูมิ และบ่อยครั้งเกิดจากการติดเชื้อหรือการบาดเจ็บ ส่วนเหตุของอาการเจ็บหูทุติยภูมิค่อนข้างกว้างเริ่มตั้งแต่การทำหน้าที่ผิดปรกติของข้อต่อขากรรไกรจนกระทั่งถึงคออักเสบ เหตุของความเจ็บปวดโดยทั่วไปจะหาด้วยการสอบประวัติคนไข้และตรวจร่างกาย โดยไม่ต้องใช้เครื่องมือสร้างภาพต่าง ๆ เช่นเอ็กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ อย่างไรก็ดี การตรวจเพิ่มอาจจำเป็นถ้ามีอาการน่าเป็นห่วง เช่น เสียการได้ยิน เวียนศีรษะ ได้ยินเสียงในหู หรือน้ำหนักลดโดยไม่มีเหตุ การรักษาจะขึ้นอยู่กับเหตุ ถ้ามีการติดเชื้อแบคทีเรีย บางครั้งก็จะใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษา และยาแก้ปวดที่ซื้อหาได้เองอาจช่วยลดความไม่สบาย เหตุบางอย่างจะต้องรักษาด้วยหัตถการ ไม่ว่าที่ทำในห้องตรวจหรือห้องผ่าตัดงานทบทวนวรรณกรรมปี 2015 พบว่า เด็ก 83% จะติดเชื้อในหูชั้นกลางอย่างน้อยครั้งหนึ่งก่อนอายุจะเลย 3 ปี

อาการเจ็บหู (Ear pain)
การตรวจช่องหูและแก้วหู
บัญชีจำแนกและลิงก์ไปภายนอก
ICD-10	H92.0{{{2}}}
ICD-9	388.7
DiseasesDB	18027
MedlinePlus	003046
eMedicine	ent/199

อาการ

อาการเจ็บหูอาจเกิดที่หูข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง อาจเกิดร่วมกับอาการอื่น ๆ เช่น เป็นไข้ อาการรู้สึกหมุน คันหู หรือหูอื้อ อาจเจ็บมากขึ้นเมื่อเคี้ยว และอาจเจ็บอย่างต่อเนื่องหรือเป็นหยุด ๆ หาย ๆ

การเจ็บหูเพราะติดเชื้อสามัญที่สุดในเด็กและเกิดในทารกได้ด้วย ผู้ใหญ่อาจต้องตรวจเพิ่มถ้าเสียการได้ยิน เวียนศีรษะ หรือได้ยินเสียงในหู อาการที่น่าเป็นห่วงอื่น ๆ รวมทั้งโรคเบาหวาน ระบบภูมิคุ้มกันอ่อนแอ มีอาการบวมในหูชั้นนอกหรือตามขากรรไก

พยาธิสรีรวิทยา

 

เส้นประสาทสมองที่ทำให้รู้สึกเจ็บหู

การเจ็บหูปฐมภูมิ

หูสามารถแบ่งโดยกายวิภาคออกเป็นหูชั้นนอก ช่องหูชั้นนอก หูชั้นกลาง และหูชั้นใน แต่ความเจ็บก็ไม่ได้แตกต่างกันในส่วนเหล่านี้

การเจ็บหูทุติยภูมิ

เส้นประสาทสมองหลายเส้นวิ่งไปยังส่วนต่าง ๆ ของหู รวมทั้งประสาทสมองเส้นที่ 5 (trigeminal) เส้นที่ 7 (facial) เส้นที่ 9 (glossopharyngeal) เส้นที่ 10 (vagus) และเส้นประสาทคอระดับ C2-C3 (great auricular nerve) แต่เส้นประสาทเหล่านี้ก็ยังดำเนินไปยังส่วนอื่น ๆ ของร่างกายอีกด้วยเริ่มตั้งแต่ปาก จนไปถึงหน้าอกและท้อง ดังนั้น ความระคายเคืองต่อเส้นประสาทเหล่านี้เพราะส่วนอื่น ๆ ของร่างกายอาจทำให้เจ็บหู ซึ่งเป็นอาการปวดต่างที่อย่างหนึ่ง การระคายเคืองที่ประสาทสมองเส้นที่ 5 ซึ่งทำให้สามารถรู้สึกที่ใบหน้าและควบคุมกล้ามเนื้อต่าง ๆ เพื่อกัดและเคี้ยวเป็นต้น เป็นเหตุสามัญที่สุดของการเจ็บหูต่างที่

เหตุ

การเจ็บหูมีเหตุหลายอย่าง โดยมากไม่มีอันตรายต่อชีวิต อาการอาจเริ่มมาจากบางส่วนของหูเอง คือเป็นการเจ็บหูปฐมภูมิ หรือจากโครงสร้างหรืออวัยวะนอกหูแต่กลับรู้สึกเจ็บที่หู คือเป็นการเจ็บหูทุติยภูมิ ซึ่งเป็นอาการปวดต่างที่อย่างหนึ่ง คือส่วนที่เป็นปัญหาต่างกับส่วนที่รู้สึกเจ็บ การเจ็บหูปฐมภูมิจะสามัญกว่าในเด็ก และการเจ็บหูทุติยภูมิจะสามัญกว่าในผู้ใหญ่

การเจ็บหูปฐมภูมิมีเหตุมากที่สุดจากการติดเชื้อและการบาดเจ็บที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของหู

หูชั้นนอก

ข้อมูลเพิ่มเติม: หูชั้นนอก

ปัญหาที่หูชั้นนอกปกติจะเห็นได้ด้วยตาเปล่า เพราะเป็นส่วนที่เปิดรับสิ่งแวดล้อมมากที่สุดจึงบาดเจ็บได้ง่ายการบาดเจ็บเนื่องกับวัตถุภายนอก เช่น มีอะไรมากระแทกหู อาจมีผลเป็น hematoma คือเลือดออกไปสะสมที่ระหว่างกระดูกอ่อนกับเยื่อหุ้มกระดูกอ่อน (perichondrium) ของหู ซึ่งสามัญเป็นพิเศษในการเล่นกีฬาที่กระทบกระทั่ง เช่น มวยปล้ำ หรือชกมวย การบาดเจ็บเนื่องจากสิ่งแวดล้อมรวมทั้งถูกแดดเผา ถูกความเย็นจัด หรือผิวหนังอักเสบเหตุสิ่งที่แพ้หรือระคายเคือง (contact dermatitis) เหตุที่สามัญน้อยกว่ารวมทั้ง

• เซลล์เนื้อเยื่อในหูอักเสบ (auricular cellulitis) เป็นการติดเชื้อไม่รุนแรงของหูที่อาจเริ่มมาจากการบาดเจ็บ ถูกแมลงกัดต่อย หรือการเจาะหู

• เยื่อหุ้มกระดูกอ่อนอักเสบ (perichondritis) เป็นการติดเชื้อที่เยื่อหุ้มกระดูกอ่อน (perichondrium) หรือพังผืดรอบ ๆ กระดูกอ่อน ซึ่งอาจเกิดโดยเป็นภาวะแทรกซ้อนของเซลล์เนื้อเยื่อในหูอักเสบที่ไม่ได้รักษา การระบุและรักษาอาการนี้ด้วยยาปฏิชีวนะเป็นเรื่องสำคัญเพื่อไม่ให้หูเสียรูปอย่างถาวร
• relapsing polychondritis เป็นการอักเสบที่กระดูกอ่อนในส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ซึ่งบ่อยครั้งรวมกระดูกอ่อนที่หูทั้งสอง ความรุนแรงและพยากรณ์โรคจะต่างกันมากในบุคคลต่าง ๆ

หูชั้นนอกอักเสบ (otitis externa)

หูชั้นนอกอักเสบ ซึ่งเกิดบ่อย ๆ ในผู้ว่ายน้ำ เป็นการอักเสบของเซลล์เนื้อเยื่อที่ช่องหูชั้นนอก ในอเมริกาเหนือ 98% เกิดจากติดเชื้อแบคทีเรีย และเชื้อโรคที่เป็นเหตุก็คือ Pseudomonas และ Staphylococcus aureus ปัจจัยเสี่ยงรวมการได้รับความชื้นเกิน (เช่น จากการว่ายน้ำ หรืออยู่ในอากาศร้อน) และการขาดขี้หูที่เป็นตัวช่วยป้องกัน ซึ่งอาจเกิดได้ถ้าทำความสะอาดมากเกินไปหรือใส่สิ่งของต่าง ๆ เข้าในหู

หูชั้นนอกอักเสบร้ายแรง (malignant otitis externa) เกิดน้อยแต่เมื่อมีก็เป็นภาวะแทรกซ้อนที่มีภัยต่อชีวิต เพราะการติดเชื้อจะกระจายไปจากช่องหูเข้าไปยังกระดูกศีรษะรอบ ๆ คือกลายเป็นโรคกระดูกอักเสบเป็นหนอง (osteomyelitis) ซึ่งเกิดโดยมากในคนไข้โรคเบาหวาน และเกิดน้อยมากในเด็ก แต่ก็พบได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง โดยมีเชื้อโรค Pseudomonas เป็นเหตุอย่างสามัญที่สุด และมักจะเจ็บมากกว่าหูชั้นนอกอักเสบธรรมดา งานวิจัยได้พบตัวบ่งชี้การอักเสบที่สูงขึ้น (คือ ESR และ CRP) เชื้ออาจจะกระจายไปถึงประสาทสมอง แต่น้อยมากที่จะไปถึงเยื่อหุ้มสมองหรือสมอง การตรวจช่องหูอาจพบเนื้อเยื่อแกรนูเลชัน (เนื้อเยื่อผิวมะระ) ที่ด้านล่างของช่องหู อาการนี้รักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ให้ทางปากหรือทางเส้นเลือดดำ ปกติด้วยยา fluoroquinolones

การอุดหู

• ขี้หูอัดแน่น - นี่เป็นเหตุให้คนไปหาหมอ 12 ล้านครั้งต่อปีในสหรัฐ แม้ขี้หูอาจจะทำให้หูเจ็บ แต่ความเจ็บปวดก็ยังอาจเกิดจากเหตุอื่น ๆ ซึ่งอาจไม่ตรวจเมื่อพบขี้หูอัดแน่นแล้ว
• มีของแปลกปลอมอุดอยู่ในหู ที่สามัญที่สุดคือแมลงและวัสดุเล็ก ๆ เช่น ลูกปัดเล็ก ๆ

เหตุที่มีน้อยกว่า

• โรคงูสวัด ซึ่งมีเหตุจากไวรัสวาริเซลลาซอสเตอร์ สามารถกำเริบเกิดขึ้นในเขตต่าง ๆ รวมทั้งหู ซึ่งทำให็เจ็บและก่อตุ่มพองภายในช่องหู และถ้าเกิดร่วมกับอัมพาตที่ใบหน้าเนื่องกับเส้นประสาทเฟเชียล นี่ก็จะเรียกว่า Ramsay Hunt syndrome (type 2)
• เนื้องอก ที่เกิดบ่อยที่สุดเป็นมะเร็งเยื่อบุแบบ squamous cell อาการอาจคล้ายกับหูชั้นนอกอักเสบ ดังนั้น จึงควรพิจารณาว่าเป็นมะเร็งถ้าอาการไม่ดีขึ้นหลังจากรักษาอย่างถูกต้องแล้ว

หูชั้นกลางและหูชั้นใน

หูชั้นกลางอักเสบฉับพลัน (Acute otitis media)

 

หูชั้นกลางอักเสบ

หูชั้นกลางอักเสบเกิดในเด็กเกิน 80% อย่างน้อยครั้งหนึ่งก่อนอายุจะเลย 3 ปี และสามัญที่สุดในเด็ก 3 ขวบและน้อยกว่า แม้ก็เกิดในเด็กที่โตกว่าเหมือนกัน เชื้อแบคทีเรียที่เป็นเหตุสามัญที่สุดก็คือ Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, และ Moraxella catarrhalis

หูชั้นกลางอักเสบมักเกิดพร้อมกับหรือเกิดหลังจากเป็นหวัด การวินิจฉัยจะทำอาศัยอาการต่าง ๆ และการตรวจแก้วหูว่าแดง บวม และ/หรือมีน้ำสะสมอยู่ในหูชั้นกลางหรือไม่ ภาวะแทรกซ้อนรวมทั้งการเสียการได้ยิน อัมพาตเส้นประสาทเฟเชียล การติดเชื้อกระจายไปยังโครงสร้างรอบ ๆ รวมทั้ง

• Mastoiditis (ปุ่มกกหูอักเสบ) คือ การติดเชื้อของ air cell ในปุ่มกกหูที่ศีรษะหลังหู
• Petrositis เป็นการติดเชื้อของส่วน petrous ในกระดูกขมับ
• หูชั้นในอักเสบ (labyrinthitis)
• เยื่อหุ้มสมองอักเสบ
• ฝีใต้เยื่อดูรา
• ฝีในสมอง

การบาดเจ็บ

• การบาดเจ็บจากแรงกดดัน เป็นผลของการเปลี่ยนแปลงความดันอากาศซึ่งเกิดเมื่อเครื่องบินลดความสูงหรือเนื่องจากการดำน้ำลึก คือ เพราะความดันอากาศภายนอกเพิ่มขึ้นเมื่อเครื่องบินลดความสูง ท่อหูจะแฟบเพราะความดันในหูชั้นกลางจะน้อยกว่าในหูชั้นนอก ซึ่งทำให้เจ็บ ในกรณีรุนแรง หูชั้นกลางอาจเลือดออกหรือแก้วหูอาจทะลุ
• แก้วหูทะลุ ซึ่งอาจเกิดเพราะหูถูกกระทบอย่างรุนแรง เกิดเพราะระเบิด การบาดเจ็บจากแรงกดดัน หรือวัตถุที่เข้าไปในหูทะลุผ่านแก้วหู

การเจ็บหูทุติยภูมิ

สภาวะโรคหลายอย่างระคายเส้นประสาทที่วิ่งไปทางหู ภาวะที่ระคายประสาทสมองเส้นที่ 5 (trigeminal) รวมทั้ง

• การทำหน้าที่ผิดปรกติของข้อต่อขากรรไกร (temporomandibular joint dysfunction) ซึ่งเป็นการอักเสบหรือการเคลื่อนไหวผิดปกติของข้อต่อขากรรไก เกิดบ่อยที่สุดในหญิงในวัยที่มีลูกได้ และไม่สามัญในเด็กอายุน้อยกว่า 10 ขวบ
• Myofascial pain syndrome เป็นความเจ็บปวดที่กล้ามเนื้อซึ่งทำการเคี้ยวอาหาร โดยอาจจะมีบางส่วนของกล้ามเนื้อหรือเอ็น (ที่ยึดกล้ามเนื้อเข้ากับกระดูก) ที่เจ็บเป็นพิเศษเมื่อกด
• อาการปวดประสาทไทรเจมินัล (trigeminal neuralgia) เป็นการเจ็บวิ่งลงที่ใบหน้าซึ่งอาจเริ่มโดยแตะใบหน้าหรืออุณหภูมิเปลี่ยนแปลง
• ปวดฟันเนื่องจากฟันผุหรือฝี
• มะเร็งเยื่อบุในช่องปาก

ส่วนภาวะที่ระคายประสาทสมองเส้นที่ 7 (เส้นประสาทเฟเชียล) หรือเส้นที่ 9 (glossopharyngeal) รวมทั้ง

• ทอนซิลอักเสบ
• ความเจ็บปวดหลังผ่าตัดเอาต่อมทอนซิลออก
• คอหอยอักเสบ
• โพรงอากาศอักเสบ
• ต่อมพารอทิดอักเสบ (ต่อมน้ำลายหน้าหูอักเสบ, Parotitis)
• มะเร็งเยื่อบุของคอหอยหลังช่องปาก (รวมทั้งโคนลิ้น เพดานอ่อน ผนังคอหอย และต่อมทอนซิล)

ภาวะที่ก่อความระคายเคืองให้แก่ประสาทสมองเส้นที่ 9 (vagus) รวมทั้ง

• โรคกรดไหลย้อน
• myocardial ischemia - เป็นภาวะที่ไม่มีออกซิเจนไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจพอ

ภาวะที่ระคายเคืองต่อเส้นประสาทคอระดับ C2-C3 รวมทั้ง

• กระดูกสันหลังบาดเจ็บ ข้ออักเสบ หรือเนื้องอก
• หลอดเลือดแดง Temporal อักเสบ/Giant-cell arteritis - เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่ทำให้เส้นเลือดแดง temporal ซึ่งเป็นหลอดเลือดขนาดใหญ่ในศีรษะ อักเสบ โดยมักเกินขึ้นในผู้มีอายุมากกว่า 50 ปี

การวินิจฉัย

 

ทางเลือกการวินิจฉัยหูเจ็บแบบฉับพลัน

 

ทางเลือกการวินิจฉัยหูเจ็บแบบเรื้อรัง

ในขณะที่โรคบางอย่างอาจต้องอาศัยการทำภาพหรือการตรวจชนิดใดชนิดหนึ่งโดยเฉพาะ ๆ แต่มูลฐานที่ทำให้หูเจ็บโดยมากแพทย์สามารถวินิจฉัยได้เลย เพราะการวินิจฉัยแยกโรคของหูเจ็บมีมากมาย จึงไม่มีความเห็นพ้องว่าอะไรเป็นกรอบวินิจฉัยได้ดีที่สุด วิธีการหนึ่งก็คือแยกโดยเวลาที่เกิดอาการต่าง ๆ เพราะหูเจ็บปฐมภูมิมักจะเป็นแบบฉับพลัน ในขณะที่หูเจ็บทุติยภูมิมักจะเรื้อรัง

เหตุแบบฉับพลันอาจเแยกว่ามีไข้ (ซึ่งแสดงการติดเชื้อ) หรือไม่มีไข้ (แสดงปัญหาที่อวัยวะ/โครงสร้าง เช่น การบาดเจ็บ หรือการบาดเจ็บที่หู) สมุฏฐานที่ก่อความเจ็บเรื้อรังอาจแยกเป็นแบบมีหรือไม่มีอาการที่น่าเป็นห่วง

อาการน่าเป็นห่วงอย่างหนึ่งก็คือการมีปัจจัยเสี่ยงหนึ่งอย่างหรือมากกว่านั้นรวมทั้งการสูบบุหรี่ การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์มาก (มากกว่า 3.5 แก้วต่อวัน) โรคเบาหวาน โรคหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจ และอายุมาก (มากกว่า 50 ปี) ปัจจัยเหล่านี้เพิ่มความเสี่ยงให้เกิดเหตุร้ายแรงที่ทำให้หูเจ็บ เช่น มะเร็งหรือการติดเชื้อที่รุนแรง โดยเฉพาะก็คือ การอยู่ร่วมกับผู้สูบบุหรี่อาจเพิ่มความเสี่ยงหูอักเสบอย่างฉับพลันในเด็ก อนึ่ง การว่ายน้ำเป็นปัจจัยเสี่ยงซึ่งสำคัญที่สุดสำหรับหูชั้นนอกอักเสบ แม้ก็ยังมีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ รวมทั้งช่องหูชื้น ผิวหนังอักเสบออกผื่น (eczema) และ/หรือการบาดเจ็บที่หู

ถ้ามีอาการน่าเป็นห่วง ก็อาจต้องตรวจเพิ่ม เช่น ใช้เอ็กซ์เรย์คอมพิวเตอร์หรือการตัดเนื้อออกตรวจเพื่อกันว่ามีโรคที่ร้ายแรงกว่า ซึ่งรวมหูชั้นนอกอักเสบร้ายแรง (malignant) หรือแบบทำให้เนื้อตาย (necrotizing), ปุ่มกกหูอักเสบ, หลอดเลือดแดง Temporal อักเสบ/Giant-cell arteritis, และมะเร็ง ให้สังเกตว่า แม้อาการน่าเป็นห่วงอาจทำให้สงสัยโรค 4 อย่างเหล่านี้ แต่ก็ไม่ได้ยืนยันวินิจฉัยเพราะอาการเหล่านี้เห็นได้ในสถานการณ์อื่น ๆ อีกด้วย เช่น อาการปวดขากรรไกรเมื่อเคี้ยวอาจมีเพราะหลอดเลือดแดง Temporal อักเสบ แต่ก็มีในการทำหน้าที่ผิดปรกติของข้อต่อขากรรไกรด้วย ดั้งนั้น ถ้าไม่มีอาการน่าเป็นห่วง เหตุอื่น ๆ ของการปวดหูต่างที่ก็มีโอกาสมากขึ้นและดังนั้นจึงสมควรตรวจดู

เหตุการติดเชื้อ

วินิจฉัย	Features
หูชั้นกลางอักเสบฉับพลัน	ประวัติการติดเชื้อทางเดินลมหายใจส่วนบน (URI) ภายใน 10 วัน	เด็กดึงหู	เจ็บมากโดยอยู่ลึกในหู
	เป็นไข้	เสียการได้ยิน	ความเจ็บอาจกวนการนอน
แก้วหูทะลุ	เมื่อน้ำ/หนองไหลออก จะลดอาการเจ็บ
ปุ่มกกหูอักเสบ (mastoiditis)*	เป็นเด็ก	ประวัติมี URI มากกว่า 10 วัน	มี URI หรือติดเชื้อที่หูเร็ว ๆ นี้
	เป็นไข้/หนาว	อาจเห็นอาการหูอักเสบเมื่อตรวจ	ความเจ็บอยู่หลังหู โดยส่วนหลังใบหู (postauricular) จะบวม (ใกล้กับปุ่มกกหู)*
	ตรวจด้วยเอ็กซ์เรย์คอมพิวเตอร์
หูชั้นกลางอักเสบมีหนองเรื้อรัง (CSOM)	การเสียการได้ยินเหตุกระดูกสื่อ	หนองออกซึ่งบรรเทาอาการแล้วเป็นอีก หรือหนองออกอย่างเรื้อรัง	อาจเห็นแก้วหูทะลุหรือ cholesteatoma เมื่อตรวจ
หูชั้นกลางอักเสบแบบสะสมน้ำ (serous otitis mediao/titis media with effusion)	ไม่มีอาการว่าติดเชื้อ	เสียการได้ยินอย่างชัดเจน	อาจมีประวัติ URI หรือหูชั้นกลางอักเสบแบบฉับพลัน
หูชั้นนนอกอักเสบ	ว่ายน้ำ	โรคสะเก็ดเงิน	ผิวหนังที่มันอักเสบ (seborrhoeic dermatitis)
	ปั่นหูด้วยไม้สำลี	เจ็บหูทั้งสองข้าง	มีเกล็ด (scaling)
	คัน	เจ็บเพิ่มถ้าดึงหู	อาจเห็นเนื้อเยื่อแกรนูเลชันเมื่อตรวจช่องหู
หูชั้นนอกอักเสบร้ายแรง (malignant) หรือแบบทำให้เนื้อตาย (necrotizing)*	โรคเบาหวาน	ภูมิคุ้มกันบกพร่อง	เจ็บอย่างต่อเนื่องโดยเจ็บมากขึ้นตอนกลางคืน*
	หนองไหล*	รู้สึกเจ็บเกินอาการที่ตรวจพบ*	ตัดเนื้อเยื่อแกรนูเลชันเพื่อเพาะตรวจ
กระดูกอ่อนอักเสบ เทียบกับ เยื่อหุ้มกระดูกอ่อนอักเสบ	หูได้บาดเจ็บเร็ว ๆ นี้ (เช่น เจาะหู)	ใบหูปรากฏว่าอักเสบ	กระดูกอ่อนอักเสบมีโอกาสมากกว่าเยื่อหุ้มกระดูกอ่อนอักเสบ ถ้าหูมีรูปบิดเบือน

เหตุการเจ็บหูต่างที่

วินิจฉัย	Features
โรคกรดไหลย้อน	เจ็บหูทั้งสองข้าง
อาการปวดประสาท (neuralgia)	คนไข้บอกว่าเจ็บแบบชา ๆ หรือแสบ โดยอาจเริ่มจากแตะหูเบา ๆ
แบบร้าย*	น้ำหนักลด*
ข้ออักเสบที่คอ	เจ็บมากขึ้นเมื่อขยับคอ
Eagle syndrome	เจ็บเพิ่มเมื่อกลืน
ฟันกรามซี่สุดท้าย (3) ติดเชื้อ	อาหารเย็นร้อนทำให้เจ็บเพิ่ม
หลอดเลือดแดง Temporal อักเสบ*	อายุมากกว่า 50 ปี*	การเคี้ยวทำให้เจ็บเพิ่ม*
การทำหน้าที่ผิดปรกติของข้อต่อขากรรไกร	คนไข้ขบ/บดฟัน	เจ็บหูทั้งสองข้าง
	เมื่อคลำตรวจที่ข้อต่อขากรรไกร เจ็บและมีเสียงกรอบแกรบ	ขากรรไกทำเสียงกริ๊ก ๆ

*บ่งอาการที่ไม่ควรพลาด ที่น่าเป็นห่วง หรือควรระวัง

เหตุอื่น ๆ

วินิจฉัย	Features
การบาดเจ็บจากแรงกดดัน	บาดเจ็บที่หูเมื่อเร็ว ๆ นี้	ขึ้นเครื่องบินหรือดำน้ำเมื่อเร็ว ๆ นี้ (+/- อาการเจ็บเกิดร่วมกับเหตุการณ์)	เสียการได้ยิน
ท่อหูทำงานผิดปกติ	คนไข้บอกว่าเหมือนมีอะไรกดที่หูหรือมีอะไรมาปิดหู	เสียการได้ยินที่หูข้างเดียว	ได้ยินเสียงกรอบแกรบ/เสียงน้ำไหล
	ประวัติโรคภูมิแพ้ตามฤดู	รีเฟล็กซ์ปรับรูม่านตารับแสงไม่ดีและข้อต่อขากรรไกรขยับได้ไม่ดี	เห็นเส้นน้ำที่แก้วหู (air-fluid level) / น้ำในหูชั้นกลาง
ขี้หูอัด	ใช้ไม้สำลีในช่องหู	คนไข้บอกว่าเหมือนมีอะไรกดหรือปิดหู	อาจต้องเอาขี้หูออกเพื่อกันว่านี่เป็นเหตุ

การรักษา

การรักษาหูเจ็บจะขึ้นอยู่กับเหตุ

ยาปฏิชีวนะ

แม้การเจ็บหูทุกอย่างจะรักษาด้วยยาปฏิชีวนะไม่ได้ แต่ที่มีเหตุจากหูติดเชื้อแบคทีเรียทั่วไปก็จะรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ซึ่งรู้ว่าสามารถจัดการกลุ่มแบคทีเรียที่เป็นตัวการสามัญของการติดเชื้อในรูปแบบนั้น ๆ การติดเชื้อแบคทีเรียหลายอย่างจะรักษาด้วยการทำความสะอาดส่วนนั้น ให้ยาปฏิชีวนะแบบทาหรือแบบทาน/ฉีด และให้ยาแก้ปวดเพื่อบรรเทาความเจ็บ การประคบน้ำอุ่นอาจช่วยในการติดเชื้อหลายอย่าง

เหตุเจ็บหูที่ปกติสามารถรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแบบทาหรือแบบทาน/ฉีดรวมทั้ง

• หูชั้นนอกอักเสบฉับพลัน (AOE) ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน สำหรับอาการที่ไม่ตอบสนองภายใน 10 วัน แพทย์ก็ควรจะตรวจว่ามีหูชั้นนอกอักเสบแบบทำให้เนื้อตาย (necrotizing) หรือไม่
• หูชั้นกลางอักเสบฉับพลัน (AOM) จะหายเองภายใน 24-48 ชม. ในกรณี 80% ถ้าไม่หายเอง ก็จะสันนิษฐานว่ามีเหตุจากแบคทีเรียแล้วรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ถ้าอาการไม่ดีขึ้นหลังจากทานยา 1 อาทิตย์ แพทย์ก็จะตรวจดูว่ามีปุ่มกกหูอักเสบหรือไม่
• ปุ่มรากผมอักเสบเฉียบพลัน (acute folliculitis)
• เซลล์เนื้อเยื่อหูอักเสบ (auricular cellulitis)
• หูชั้นกลางอักเสบมีหนอง (suppurative otitis media) ซึ่งเสี่ยงต่อแก้วหูทะลุด้วย
• Perichondritis - แพทย์หูคอจมูกควรตรวจว่ามีวัตถุแปลกปลอมอยู่ในกระดูกอ่อนหรือไม่ ถ้ามีก็จะต้องเอาออก ถ้ามีปัญหาในเพราะเหตุกระดูกอ่อน อาจจะต้องเข้าโรงพยาบาลเพื่อให้รักษาได้ใกล้ชิดยิ่งขึ้น
• โพรงอากาศอักเสบ (sinusitis) สามารถก่อการเจ็บหูทุติยภูมิ (คือเจ็บต่างที่) การรักษาเหตุจะช่วยบรรเทาการเจ็บหู การติดเชื้อแบคทีเรียบางชนิดอาจต้องให้แพทย์หูคอจมูกรักษา ให้ยาปฏิชีวนะทางเส้นเลือด และเข้าโรงพยาบาล
• หูชั้นนอกอักเสบแบบทำให้เนื้อตาย (necrotizing external otitis) อาจมีอันตรายถึงชีวิต และดังนั้น จึงควรให้แพทย์หูคอจมูกตรวจ อาจต้องเข้าโรงพยาบาลและให้ยาปฏิชีวนะทางเส้นเลือด
• ปุ่มกกหูอักเสบฉับพลันอาจรักษาด้วยการเข้าโรงพยาบาล ให้แพทย์หูคอจมูกตรวจ และการลองให้ยาปฏิชีวนะทางเส้นเลือด กรณีที่มีปัญหากระจายไปถึงกะโหลกศีรษะจะรักษาด้วยการตัดปุ่มกกหู (mastoidectomy) และการเจาะแก้วหูเอาหนองออก (myringotomy)
• กระดูกอ่อนอักเสบ

หัตถการ

เหตุบางอย่างของการเจ็บหูต้องรักษาด้วยหัตถการแพทย์อย่างเดียว หรือเพิ่มนอกเหนือจากการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ

• Keratosis obturans คือเยื่อบุผิวสะสมที่ช่องหูชั้นนอก ซึ่งรักษาด้วยการเอาเศษเคอราทินที่ลอกหลุดแล้วอัดแน่นออกจากช่องหู
• เยื่อหุ้มกระดูกอ่อนอักเสบเรื้อรัง (chronic perichondritis) และกระดูกอ่อนอักเสบ (chondritis) ที่คงยืนแม้จะรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่สมควรแล้วอาจจำเป็นต้องตัดเล็มออก การเจาะใส่ท่อระบายน้ำ/หนองก็อาจจำเป็นด้วย
• แก้วหูอักเสบแบบมีเม็ดพุพอง (bullous myringitis) ซึ่งก่อเม็ดพุพองบนแก้วหู สามารถเจาะบรรเทาความเจ็บปวด
• สิ่งแปลกปลอมที่อยู่ในช่องหูอาจทำให้เจ็บ จะรักษาด้วยการเอาออกอย่างระมัดระวัง
• sebaceous cyst ที่ติดเชื้อสามารถรักษาด้วยการผ่าแล้วเอาหนองออกและให้ยาปฏิชีวนะ

การรักษาอื่น ๆ

เพราะมีเหตุการเจ็บหูมากมาย เหตุบางอย่างจึงต้องรักษาด้วยวิธีนอกเหนือจากยาปฏิชีวนะและหัตถการ

• relapsing polychondritis เป็นการอักเสบที่กระดูกอ่อนในส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ซึ่งบ่อยครั้งรวมกระดูกอ่อนที่หูทั้งสอง เป็นภาวะภูมิต้านตนเองที่รักษาด้วยยาควบคุมระบบภูมิคุ้มกัน
• การทำหน้าที่ผิดปรกติของข้อต่อขากรรไกร (temporomandibular joint dysfunction) สามารถก่อการเจ็บหูทุติยภูมิ และเบื้องแรกจะรักษาด้วยการทานอาหารนิ่ม ๆ ยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตอรอยด์ การประคบด้วยความร้อน การนวดที่บริเวณนั้น และการไปหาทันตแพทย์
• myofascial pain syndrome เป็นความเจ็บปวดที่กล้ามเนื้อซึ่งทำหน้าที่เคี้ยวอาหาร ซึ่งเบื้องแรกรักษาด้วยยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตอรอยด์และกายภาพบำบัด การฉีดยาระงับความรู้สึกเข้าไปในจุดสำคัญของกล้ามเนื้อ อาจพิจารณาใช้สำหรับคนไข้ที่อาการหนัก
• อาการปวดประสาทลิ้นคอหอย (glossopharyngeal neuralgia) สามารถรักษาด้วยยารักษาโรคเส้นประสาท คือคาร์บามาเซพีน

การระบาด

2/3 ของคนไข้ที่เจ็บหูจะวินิจฉัยว่าเป็นการเจ็บหูปฐมภูมิและ 1/3 การเจ็บหูทุติยภูมิ

เหตุสามัญของการเจ็บหูปฐมภูมิก็คือหูชั้นกลางอักเสบ ซึ่งหมายถึงการติดเชื้อในหูหลังแก้วหู เด็กที่ได้วินิจฉัยนี้มากที่สุดอยู่ในวัย 6-24 เดือน งานทบทวนวรรณกรรมงานหนึ่งพบว่า เด็ก 83% จะมีหูชั้นกลางอักเสบฉับพลันอย่างน้อยครั้งหนึ่งก่อนอายุจะเกิน 3 ขวบ ทั่วโลก มีกรณีคนไข้หูชั้นกลางอักเสบ 709 ล้านคนต่อปี การเสียการได้ยินเนื่องจากการติดเชื้อประเมินที่ 30 คนต่อประชากร 10,000 คน มีคนเสียชีวิตประมาณ 21,000-28,000 คนรอบโลกเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในหู ภาวะแทรกซ้อนรวมทั้งฝีในสมองและเยื่อหุ้มสมองอักเสบ

หูชั้นนอกอักเสบเกิดมากที่สุดในเด็กวัย 7-12 ขวบ และคนราว ๆ 10% ทั้งหมดเคยมีโรคนี้มาก่อน ขี้หูอัดแน่นเกิดขึ้นในเด็ก 1 ใน 10 คน ผู้ใหญ่ 1 ใน 20 คน และผู้สูงอายุ 1 ใน 3 คน การบาดเจ็บจากแรงกดดันเกิดกับคนราว ๆ 1 คนทุก ๆ 1,000 คน ผู้ที่มาหาหมอเนื่องจากเจ็บหู เพียงแค่ 3% จะวินิจฉัยว่าท่อหูทำงานผิดปกติ

 

ศาสตราจารย์ Anton Friedrich von Tröltsch ผู้ประดิษฐ์กล้องส่องตรวจหู

ประวัติ

มีข้อมูลเกี่ยวกับการเจ็บหูและหูชั้นกลางอักเสบฉับพลันก่อนคริสต์ทศวรรษที่ 17 น้อยมาก เป็นโรคที่สามัญและปกติไม่ได้รักษา แล้วจึงได้เปลี่ยนไปเมื่อโสตแพทย์ชาวเยอรมัน Anton von Tröltsch ได้ประดิษฐ์กล้องส่องตรวจหู (otoscope) ขึ้นในคริสต์ทศวรรษที่ 1840 และก็เปลี่ยนไปอีกเมื่อประดิษฐ์ยาปฏิชีวนะขึ้น เพราะก่อนจะมียา การติดเชื้อที่แพร่ไปยังกระดูกรอบ ๆ หูเกิดในอัตราสูง แต่ปัจจุบันเป็นภาวะแทรกซ้อนที่มีน้อย

สังคมและวัฒนธรรม

เมื่อก่อนแพทย์มักจะรักษาหูชั้นกลางอักเสบด้วยอะม็อกซีซิลลิน จนกระทั่งมีคำพูดจากคริสต์ทศวรรษ 1980 หนึ่งที่กล่าวว่า "เด็กที่หูเจ็บขาดอะม็อกซีซิลลินอย่างหนัก" ต่อมาจึงรู้กันว่า การใช้ยาปฏิชีวนะมากเกินไปทำให้แบคทีเรียดื้อยา และการดื้อยาที่เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ก็ทำให้ยาปฏิชีวนะมีประสิทธิผลลดลง แล้วจึงเกิดโปรแกรมที่ทำอย่างเป็นระบบซึ่งแนะนำให้ผู้ที่สั่งยาปฏิชีวนะให้ยาเมื่อจำเป็นเท่านั้น โดยเฉพาะในเด็ก ที่การเจ็บหูโดยมากจะหายเองโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนอะไร มีแม้แต่แนวทางการรักษาที่ช่วยกำหนดว่าเมื่อไรควรใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับอาการเจ็บหูในเด็ก

หูมีบทบาทในการรักษาด้วยการฝังเข็ม ซึ่งเรียกในภาษาอังกฤษว่า auriculotherapy คือการฝังเข็มที่หูเชื่อว่าแก้ความไม่สมดุลในร่างกาย เป็นวิธีการที่มีมาตั้งแต่ยุคหินแล้ว ส่วนการรักษาเช่นนี้ในยุโรปมีบันทึกไว้เป็นครั้งแรกในคริสต์ทศวรรษที่ 1600 คือแพทย์คนหนึ่งกล่าวถึงการกระตุ้น (โดยเอาไฟเผาหรือทำแผล) หูเพื่อรักษาอาการปวดหลังร้าวไปที่ขา ส่วนแพทย์อีกคนหนึ่งใช้เพื่อรักษาการปวดฟัน ประสาทแพทย์ Paul Nogier รู้จักว่าเป็นบิดาของการฝังเข็มที่หู เพราะทฤษฎีของเขาว่า ส่วนต่าง ๆ ของหูสัมพันธ์กับส่วนต่าง ๆ ของร่างกายอย่างคงเส้นคงวา

งานวิจัย

ปัจจุบันมีงานวิจัยหาวิธีส่งยาปฏิชีวนะเข้าไปในหูชั้นกลางโดยตรง

เชิงอรรถ

1. cholesteatoma เป็นการขยายตัวที่ก่อความเสียหายของเยื่อ squamous epithelium ซึ่งเปลี่ยนเป็นเคอราทินภายในหูชั้นกลางหรือปุ่มกกหู แม้จะไม่จัดว่าเป็นเนื้องอกหรือมะเร็ง แต่ก็ยังสร้างปัญาอย่างสำคัญเพราะขยายตัวและมีฤทธิ์กร่อนทำลายกระดูกหูในหูชั้นกลาง และสามารถกระจายเข้าไปยังศีรษะและสมอง บ่อยครั้งเยื่อยังติดเชื้อและมีผลให้หนองออกจากหูอย่างเรื้อรัง
2. Seborrhoeic dermatitis หรือ seborrhoeic eczema หรือ seborrhea เป็นผิวหนังอักเสบเรื้อรังหรือกลับเกิดขึ้นอีก แต่ไม่รุนแรง ซึ่งเป็นที่หนังศีรษะ ใบหน้า และลำตัว ปกติจะปรากฏเป็นเกล็ด ๆ คัน และแดง โดยเกิดมากที่สุดในบริเวณที่บริบูรณ์ด้วยต่อมไขผิวหนัง (sebaceous gland) ในวัยรุ่นและผู้ใหญ่ มันจะปรากฏเป็นเกล็ดหนังศีรษะ หรือเป็นสีแดง ๆ ที่รอยพับที่จมูกร่วมริมฝีปาก (nasolabial fold) ขี้รังแคก็เป็นรูปแบบของโรคอย่างหนึ่งโดยไม่มีอาการอักเสบ
3. Eagle syndrome เป็นภาวะที่มีน้อยซึ่งมีอาการเจ็บฉับพลันคล้ายที่เกิดทางประสาท ตรงกระดูกขากรรไกรและข้อ ที่หลังคอ และที่โคนลิ้น ซึ่งจุดชนวนโดยการกลืน การขยับขากรรไกร หรือการเอี้ยวคอ โดยมีเหตุจากระดูกสไตลอยด์ โพรเซสที่ขมับซึ่งยาวหรือมีรูปร่างผิดปกติ หรือเกิดจากการมีแคลเซียมเกาะที่เอ็น Stylohyoid แล้วกวนการทำงานของโครงสร้างและอวัยวะที่อยู่ใกล้ ๆ กัน
4. sebaceous cyst เป็นคำที่อาจหมายถึง
   • epidermoid cysts หรือ epidermal cysts หรือ infundibular cyst เป็นซิสต์ไม่ร้ายที่ปกติพบที่ผิวหนัง โดยงอกออกจากเนื้อเยื่อเอ็กโทเดิร์ม ทางมิชญวิทยา มันเป็นชั้นบาง ๆ ชั้นหนึ่งของเยื่อบุผิวแบบ squamous
   • pilar cysts หรือ trichelemmal cysts หรือ isthmus-catagen cysts เป็นซิสต์สามัญที่เกิดจากปุ่มรากผม พบมากที่สุดบนหนังศีรษะ มีลักษณะเรียบ ขยับได้ และเต็มไปด้วยเคอราทิน ซึ่งเป็นโปรตีนที่พบในผม เล็บ ผิวหนัง และเขา

อ้างอิง

1. "Earache: MedlinePlus Medical Encyclopedia". medlineplus.gov (ภาษาอังกฤษ). สืบค้นเมื่อ 2017-10-02.
2. Gross, Manachem; Eliashar, Ron (2008). "Chapter 6: Otolaryngological aspects of orofacial pain". ใน Sharav, Yair; Benoliel, Rafael (บ.ก.). Orofacial Pain and Headache. Elsevier Health Sciences. p. 91. ISBN 9780723434122.
3. Earwood, JS; Rogers, TS; Rathjen, NA (2018-01). "Ear Pain: Diagnosing Common and Uncommon Causes". American Family Physician. 97 (1): 20–27. PMID 29365233. Check date values in: |date= (help)CS1 maint: uses authors parameter (link)  
4. Sullivan, Daniel J. (2012). "Chapter 17:Ear Pain". ใน Henderson, Mark C.; Tierney, Lawrence M.; Smetana, Gerald W. (บ.ก.). The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis (2nd ed.). New York, NY: The McGraw-Hill Companies.
5. Conover, K (2013-05). "Earache". Emergency Medicine Clinics of North America. 31 (2): 413–42. doi:10.1016/j.emc.2013.02.001. PMID 23601480. Check date values in: |date= (help)CS1 maint: uses authors parameter (link)
6. (ภาษาอังกฤษ). American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2014-03-20. คลังข้อมูลเก่า เก็บจาก แหล่งเดิม เมื่อ 2018-03-14. สืบค้นเมื่อ 2018-03-13.
7. Coombs, Carmen (2016). "Chapter 118: Ear and Mastoid Disorders in Infants and Children". ใน Tintinalli, Judith E.; Stapczynski, J. Stephan; Ma, O. John; Yealy, Donald M.; Meckler, Garth D.; Cline, David M. (บ.ก.). Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (8 ed.). New York, NY: McGraw-Hill Education. ISBN 978-0071794763.
8. Stallard, Timothy C. (2017). . ใน Stone, C. Keith; Humphries, Roger L. (บ.ก.). CURRENT Diagnosis & Treatment: Emergency Medicine (8 ed.). New York, NY: McGraw-Hill Education. คลังข้อมูลเก่า เก็บจาก แหล่งเดิม เมื่อ 2019-04-16. สืบค้นเมื่อ 2018-09-14.
9. Kasper, Dennis L.; Fauci, Anthony S.; Hauser, Stephen L.; Longo, Dan L.; Jameson, J. Larry; Loscalzo, Joseph, บ.ก. (2016). "Chapter 58: Sore Throat, Earache, and Upper Respiratory Symptoms". Harrison's Manual of Medicine (19th ed.). McGraw-Hill Education. ISBN 978-0071828529.
10. Rosa-Olivares, J; Porro, A; Rodriguez-Varela, M; Riefkohl, G; Niroomand-Rad, I (2015-11). "Otitis Media: To Treat, To Refer, To Do Nothing: A Review for the Practitioner". Pediatrics in Review. 36 (11): 480–6, quiz 487-8. doi:10.1542/pir.36-11-480. PMID 26527627. Check date values in: |date= (help)CS1 maint: uses authors parameter (link)
11. Harrison, E; Cronin, M (2016-07). "Otalgia". Australian Family Physician. 45 (7): 493–7. PMID 27610432. Check date values in: |date= (help)CS1 maint: uses authors parameter (link)
12. Tucci, Debara L. (2016-10). "Earache". Ear, Nose, and Throat Disorders - Merck Manuals Professional Edition (ภาษาอังกฤษ). Check date values in: |date= (help)
13. Morton, David A.; Foreman, K. Bo; Albertine, Kurt H. (2011). "Chapter 19. Ear". The Big Picture: Gross Anatomy. New York, NY: The McGraw-Hill Companies. ISBN 978-0071476720.
14. Scarbrough, TJ; Day, TA; Williams, TE; Hardin, JH; Aguero, EG; Thomas, CR (2003-10). "Referred otalgia in head and neck cancer: a unifying schema". American Journal of Clinical Oncology. 26 (5): e157-62. doi:10.1097/01.coc.0000091357.08692.86. PMID 14528091. Check date values in: |date= (help)CS1 maint: uses authors parameter (link)
15. Li, John (2017-09-21). "Otalgia: Background, Pathophysiology, Epidemiology". Medscape.
16. Greenes, David. "Evaluation of earache in children". www.uptodate.com. สืบค้นเมื่อ 2018-03-14.
17. Leybell, Inna (2017-06-20). "Auricular Hematoma Drainage: Overview, Indications, Contraindications". Medscape.
18. Lustig, Lawrence R.; Schindler, Joshua S. (2017). "Chapter 8: Ear, Nose, & Throat Disorders". ใน Papadakis, Maxine A.; McPhee, Stephen J.; Rabow, Michael W. (บ.ก.). Current Medical Diagnosis & Treatment 2018. New York, NY: McGraw-Hill Education.
19. Compton, Nicholas. "Relapsing Polychondritis Clinical Presentation: History, Physical, Causes". emedicine.medscape.com (ภาษาอังกฤษ). สืบค้นเมื่อ 2018-03-14.
20. Rosenfeld, RM; Schwartz, SR; Cannon, CR; Roland, PS; Simon, GR; Kumar, KA; Huang, WW; Haskell, HW; Robertson, PJ (2014-02). "Clinical practice guideline: acute otitis externa". Otolaryngology--Head and Neck Surgery. 150 (1 Suppl): S1–S24. doi:10.1177/0194599813517083. PMID 24491310. Check date values in: |date= (help)CS1 maint: uses authors parameter (link)
21. Yoon, Patricia J.; Scholes, Melissa A.; Friedman, Norman R. (2016). "Chapter 18: Ear, Nose, & Throat". ใน Hay, William W.; Levin, Myron J.; Deterding, Robin R.; Abzug, Mark J. (บ.ก.). CURRENT Diagnosis & Treatment Pediatrics (23rd ed.). New York, NY: McGraw-Hill Education. ISBN 978-0071848541.
22. Grandis, Jennifer; และคณะ (2018-02). "Malignant (necrotizing) otitis externa". www.uptodate.com. สืบค้นเมื่อ 2018-03-14. Check date values in: |date= (help)
23. Schwartz, S และคณะ (2017-01). "Clinical Practice Guideline (Update) : Earwax (Cerumen Impaction) Executive Summary". Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (1): 14–29. doi:10.1177/0194599816678832. Check date values in: |date= (help); Explicit use of et al. in: |authors= (help)CS1 maint: uses authors parameter (link)
24. Albrecht, Mary (2016-08). &anchor=H15&source=see_link#H15 "Clinical manifestations of varicella-zoster virus infection: Herpes zoster" Check |url= value (help). www.uptodate.com. สืบค้นเมื่อ 2018-03-14. Check date values in: |date= (help)
25. Leung, AK; Wong, AH (2017). "Acute Otitis Media in Children". Recent Patents on Inflammation & Allergy Drug Discovery. 11 (1): 32–40. doi:10.2174/1874609810666170712145332. PMID 28707578.CS1 maint: uses authors parameter (link)
26. Klein, Jerome; และคณะ (2017-09). "Acute otitis media in children". www.uptodate.com. สืบค้นเมื่อ 2018-03-14. Check date values in: |date= (help)
27. Goddard, Greg (2012). "Chapter 26. Temporomandibular Disorders". ใน Lalwani, Anil K. (บ.ก.). CURRENT Diagnosis & Treatment in Otolaryngology—Head & Neck Surgery (3 ed.). New York, NY: The McGraw-Hill Companies.
28. Tsai, Vivian (2018-01-02). "Temporomandibular Joint Syndrome: Background, Pathophysiology, Epidemiology". Medscape.
29. Singh, Manish (2017-09-26). "Trigeminal Neuralgia: Practice Essentials, Background, Anatomy". Medscape.
30. "Ear Infections in Children". NIDCD (ภาษาอังกฤษ). 2015-08-18. สืบค้นเมื่อ 2018-03-14.
31. Schaefer, P; Baugh, RF (2012-12). "Acute otitis externa: an update". American Family Physician. 86 (11): 1055–61. PMID 23198673. Check date values in: |date= (help)CS1 maint: uses authors parameter (link)
32. "Seborrhoeic dermatitis and dandruff". www.dermnetnz.org. สืบค้นเมื่อ 2016-06-11.
33. Waldman, SD (2013-06-06). Atlas of Uncommon Pain Syndromes. Elsevier Health Sciences. pp. 35–36. ISBN 1-4557-0999-9.CS1 maint: uses authors parameter (link)
34. Neilan, RE; Roland, PS (2010-09). "Otalgia". The Medical Clinics of North America. 94 (5): 961–71. doi:10.1016/j.mcna.2010.05.004. PMID 2073-+6106 Check |pmid= value (help). Check date values in: |date= (help)CS1 maint: uses authors parameter (link)
35. "Epidermoid and pilar cysts (previously known as sebaceous cysts)". British Association of Dermatologists. สืบค้นเมื่อ 2014-04-02.
36.  Qureishi, A; Lee, Y; Belfield, K; Birchall, JP; Daniel, M (2014-01). "Update on otitis media - prevention and treatment". Infection and Drug Resistance. 7: 15–24. doi:10.2147/IDR.S39637. PMC 3894142. PMID 24453496. Check date values in: |date= (help)CS1 maint: uses authors parameter (link)
37. Altemeier, William A (2000-10-01). "A Brief History of Otitis Media". Pediatric Annals (ภาษาอังกฤษ). 29 (10): 599–599. doi:10.3928/0090-4481-20001001-03. ISSN 0090-4481.
38. Fleming, Alexander (1945-06-25). "The Penicillin Finder Assays its Future". The New York Times: 21.
39. "Otitis media (Clinical recommendations)". American Academy of Family Physicians.
40. Gori, L; Firenzuoli, F (2007-09). "Ear acupuncture in European traditional medicine". Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 4 (Suppl 1): 13–6. doi:10.1093/ecam/nem106. PMC 2206232. PMID 18227925. Check date values in: |date= (help)CS1 maint: uses authors parameter (link)